Наша жизнь разнообразна событиями и различными ситуациями. Ежедневно мы сталкиваемся с массой текущих задач, которые порой приводят нас к дедлайну. Большое количество людей, потоков машин, напоминающих стаи хаотичных рыб в океане, и мы не застрахованы от различных ситуаций, которые порой бывают трагичными. Как вовремя, так и после них у человека возникают различные негативные переживания.
В свою очередь, страх, боль, ужас, отчаяние могут достигать такой степени интенсивности, что оказывают дезорганизующее воздействие. Критическая ситуация вызывает у человека мощный стресс, приводящий к сильнейшему нервному напряжению, нарушает равновесие в организме, может обострить уже имеющиеся хронические заболевания.
Психологические стрессовые реакции человека на травму описывали, начиная с античных времен. Плутарх в своих жизнеописаниях писал, что римский консул и полководец Гай Марий (157 – 86 до н. э), когда ему напоминали об одном из его злейших врагов, впадал в отчаяние, «его душа трепетала при мысли о новой войне и новых сражениях, весь ужас и тягость которых он знал по опыту», и что «его одолевали ночные страхи и кошмары» (Plutarch, 1920). [1]
Слово «травма»[2] (от греческого τραῦμα, то есть, «рана») веками использовалось как медицинский термин, обозначающий «физическое повреждение живой ткани под воздействием внешних факторов». И только после того, как в 1889 году Оппенгейм впервые описал «травматический невроз»[3] у жертв железнодорожных катастроф, это слово обрело также и психологическое значение.
Дорожно-транспортное происшествие - ДТП[4] – неожиданное травматическое событие, может не только привести к смерти и серьезным физическим травмам, но и подвергнуть выживших повышенному риску широкого спектра психических расстройств, особенно острого стрессового расстройства (ОСР)[5].
Только за 2024 год по нашей стране официально зарегистрировано 116 190 дорожно-транспортных происшествий. Из них 12 748 – со смертельным исходом.[6]
Диагностическое руководство по психиатрическим расстройствам разработанное Американской психиатрической ассоциацией DSM-[7] определяет критерии острого стрессового расстройства с длительностью симптомов от 2 -х дней до 4- х недель, следующим образом:
- A: подвергнуться травмирующему событию (физическому, сексуальному или психическому) плюс:
- B: Наличие более восьми из следующих симптомов:
Симптомы вторжения, проявляющиеся в тревожных воспоминаниях о травмирующем событии, ночными кошмарами и негативным настроении.
Диссоциативные симптомы включают в себя ощущение оторванности от себя и эмоций, диссоциативная амнезия (не связанная с интоксикацией или черепно-мозговой травмой [ЧМТ]).
Симптомы избегания мыслей и воспоминаний о травмирующем событии, избегание мест и людей.
Симптомы возбуждения в виде проблем со сном (такие как трудности с началом и поддержанием качественного сна), приступам раздражительности и ярости с минимальной провокацией или вообще без нее;, высокой бдительностью к окружающей обстановке, необычайно сильной рефлекторной реакцией на внезапное событие в окружающей среде.
У людей с острым стрессовым расстройством, помимо выше перечисленных, могут быть такие симптомы как: беспокойство, трудности с концентрацией внимания, усталость, неожиданный плач, потеря интереса к деятельности, которая была приятной, изменение аппетита и иногда даже суицидальные мысли. Человек, погруженный в травмирующую ситуацию больше не воспринимает себя так, как раньше, но и другие люди, и его вера и ценности также будут восприниматься им уже по-другому.
Исследования ученых с помощью нейровизуализации[8] показали, что у людей, во время стрессового расстройства активируются подкорковые области древней коры. И это всегда совпадает с гипоактивацией областей лобных долей коры больших полушарий головного мозга. Сильные эмоции активируют лимбическую систему в особенности участок внутри нее, известный как миндалевидное тело, которое предупреждает нас о надвигающейся опасности. Активация этого центра страха влечет за собой выброс гормонов стресса и передачу нервных импульсов, которые повышают кровяное давление, пульс и уровень потребления кислорода – тем самым подготавливая тело к тому, чтобы бить или бежать. В то же время наблюдалась активность зрительной коры головного мозга (поле Бродмана номер 19), регистрирующая образы, попадающие в наш мозг. Эти образы быстро распределяются по остальным участкам мозга, которые пытаются осмыслить увиденное. Необработанные сенсорные фрагменты травмы, такие как звуки, запахи и физические ощущения, также регистрируются отдельно от самой истории. Схожие ощущения зачастую провоцируют яркие воспоминания, вызывая вновь их в сознании, которые порой атакуют в виде ночных кошмаров и болезненных воспоминаний.
При активизации болезненных воспоминаний зона, отвечающая за речь в головном мозге, так называемая зона Брока, отключалась. Без нормально функционирующего этого участка мозга человек с большим трудом способен выражать словами свои мысли и чувства, а порой это просто похоже на «немой ужас».
Основными реакциями преодоления, с помощью которых люди пытаются справиться со своим состоянием - это стремление взять под контроль свои мысли, попытка не думать и забыть. Однако попытка «забыть или не думать» парадоксальным образом еще больше приводит к размышлениям, ибо «ничто так сильно не врезается в память как то, что мы желали бы забыть» Мишель де Монтень[9].
Второй способ - это попытка избежать ситуаций, которые ассоциируются с травмой. Как известно, чем больше человек стремится избежать чего либо, напоминающего о трагичном событии, создавая себе иллюзию безопасности, тем больше растет его неспособность справляться с ним, увеличивая свой страх и переживания в дальнейшем. Порой это может доходить до того, что человек боится выходить из дома.
Третий способ - обращение за помощью и заверениями. Чтобы избавиться от преследовавших воспоминаний и попытаться как-то отвлечься, человеку необходимо быть с кем - то, особенно это важно в первое время после травмы. Но со временем, как и избегание, это может привести к ухудшению состояния. Возможность иметь рядом кого - то, кто готов оказать помощь приводит к неуверенности и не способности справиться человека с собой и своими эмоциями, а также различными жизненными ситуациями, вызывая еще большую тревогу и зависимость от других.
Еще один способ справиться со своим состоянием - это употребление ПАВ, которые лишь наносят вред здоровью и вызывают привыкание.
Терапевтическое вмешательство, когда мы работаем с травмой должно быть ориентировано в первую очередь на разблокирование этих дисфункциональных механизмов, которые не помогают, а лишь ухудшают состояние человека.
При психологической травме, как мы рассматривали выше, первичен эмоциональный компонент. Он доминирует над когнитивным, поэтому нет смысла фокусировать свое вмешательство на осознанности и познавательных процессах клиента. Тревога и страх, смешанные с болью и отчаянием, могут вторгаться в жизнь человека, создавая сильную эмоциональную перегрузку для всего организма. В таких случаях, в первую очередь, помощь специалиста должна быть ориентирована на создание так называемого «эмоционально корректирующего опыта» (Alexander F. G., 1965), создание условий для отреагирования его переживаний и только после этого мы можем начать действовать на когнитивном уровне ибо как сказал Ф. Аквинский: - «Ничто не достигает ума, не проходя сначала через чувства».
Во время встреч с такими пациентами очень важен терапевтический альянс. Люди, которые переживают страдания, нуждаются в особом отношении: им необходимо, чтобы их поняли и услышали. С одной стороны, они хотят избавиться от тяжелого состояния, найти ту «волшебную таблетку», или технику, чтобы быстро решить проблему, а с другой стороны, им важно найти человека, который бы понял их и смог создать особые эмоциональные отношения. Эта амбивалентность заставляет психолога буквально балансировать между тем, чтобы быть достаточно профессиональным и техничным, и тем, чтобы проявить участие, соответствовать потребностям клиента, формируя доверие и устойчивый терапевтический контакт для выполнения предписаний. Терапевтическое общение является краеугольным камнем успеха всей терапии[10]. Здесь важно все: и поза, и жесты, и мимика, а также взгляд, паузы, ритм и тон голоса терапевта. На вербальном уровне необходимо не торопить клиента. Вопросы, которые может задавать терапевт не должны быть излишне четкими и явными. Главным аспектом стратегической коммуникации в этом случае, является способность чередовать язык объяснений и язык, аппелирующий к ощущениям. Так, чтобы окутать пациента и привести его уже на первой сессии к реализации важных изменений на уровне ощущений. «Рана, которая должна стать шрамом, горькое лекарство, которое нужно принять, чтобы излечить страдания, пройти через самую сильную точку боли, чтобы наконец освободиться от нее» - все те аналогии, которые могут подойти к ситуации человека, пострадавшего от травмы.
Одним из главных предписаний является «Роман травмы» (Nardone, Gagnoni, Milanese,2007;Gagnoni, Milanese,2009). Мы просим клиента изложить в письменной форме, подобно написанию рассказа, все его воспоминания о полученной травме. Как можно более подробно все образы, ощущения, воспоминания и мысли. Каждый день он должен будет принимать это «горькое лекарство», описывая вновь все эти ужасные моменты, пока не почувствует, что записал все, что ему было необходимо сказать. Важно, чтобы запись воспоминаний велась ежедневно и была очень подробной. По завершении записи клиент должен поставить свою подпись и положить исписанные листы в конверт, не перечитывая их. И в следующий раз принести на встречу с психологом. Чтобы избавиться от своей боли он должен вначале погрузиться в нее.
Терапевтический эффект от предписания заключается в том, что с помощью него происходит вытаскивание всех образов, флешбэков пациента, от которых он пытался безуспешно избавиться. Письменное изложение позволяет выявить детали, о которых человек даже не подозревал, он может описать все то, что ему было бы сложно выразить словами. Еще одним эффектом является - то, что в процессе ежедневного описывания, происходит важный процесс физиологического «привыкания», снижая эмоциональную реакцию и благодаря систематическому изложению трагического события в течение многих дней подряд, позволяет человеку постепенно отстраниться от боли, страха и страданий, оставляя больше прошлое в прошлом. Яркие образы со временем начинают тускнеть подобно выцвевшей фотографии.
Случай из практики.
В конце 2023 года за неделю до долгожданного и любимого детьми праздника ко мне обратилась девушка с просьбой помочь ее маме, которая накануне попала в страшное ДТП, где погиб пожилой мужчина 84 лет. Ее мама была за рулем, и в утренние часы на полупустынной дождливой трассе внезапно на капот ее автомобиля упал пожилой мужчина. Как потом оказалось, погибший страдал деменцией, он жил недалеко от этого участка трассы и часто уходил из дома.
С момента трагедии прошло несколько дней, и женщина была в очень тяжелом эмоциональном состоянии. От госпитализации в стационар она отказалась, хотела обратиться в местную поликлинику для консультации психиатра, но там лишь озвучили, что в случае дальнейшей замены прав у нее могут возникнуть проблемы из-за обращения к психиатру.
На момент встречи клиентка, М, 47 лет (данная история освещается с ее письменного согласия) выглядела очень уставшей, в мрачной одежде, с темными кругами под глазами. Жалобы ее были на ощущение апатии, отсутствие сил на выполнение элементарных бытовых дел и уход за собой. Ее терзали навязчивые мысли и сомнения в себе:
«А вдруг, я могла это предотвратить и сделала недостаточно?! Как я – водитель с почти двадцатилетним стажем и практически без нарушений ПДД могла попасть в данную ситуацию!!!».
Женщина постоянно пересматривала видео с регистратора и отправляла его всем, кто узнавал о случившемся. Отчаяние, боль, вина и стыд за то, что не смогла ничего предпринять по предупреждению трагедии, не давали ей покоя. Спать она не могла ни днем, ни ночью; перед глазами в свете фар она видела тело лежавшего мужчины и потом не находила себе места от переполнявших ее чувств: «Я как будто в темном туннеле, откуда совершенно нет выхода и ничего уже нельзя поделать!».
Ближайшие родственники: дочь и сын, всячески пытались быть с ней рядом, отвлекали ее от тяжёлых мыслей, пытаясь успокоить, объяснить, что она не виновна в этом трагическом происшествии и сделала на тот момент все, что могла.
ППР со стороны пациентки:
ППР - предпринятые попытки решения
- постоянный просмотр видео, чтобы понять, могла она предотвратить трагедию или нет;
- обсуждение с детьми и всеми знакомыми, кто узнавал о случившимся с демонстрацией записи регистратора видео ДТП;
- обращение за помощью к психиатру, которая не увенчалась успехом;
- попытка отвлечения от навязчивых мыслей бытовыми делами, на которые не хватало энергии и сил.
ППР родственников:
- уговоры и попытки успокоить, отвлечь ее от мрачных мыслей;
- контроль за клиенткой, стремление не оставлять ее одну ни на минуту;
- постоянное обсуждение данного события с ней и другими людьми.
На первой встрече очень важно было выстроить особую коммуникацию с клиенткой, создать пространство, в котором ей было безопасно выражать свои мысли и чувства, поддерживать теплый и принимающий стиль, уделяя особое внимание невербальной и паравербальной коммуникации. Сохранить некий баланс между языком объяснений и языком, вызывающим ощущения. Консультант в мягкой манере рассказала клиентке, что в данный момент психика отреагирует все пережитые события и пытается адаптироваться к новым реалиям жизни.
Важно было заблокировать НППР (НППР - непродуктивные предпринятые попытки решения)
клиентки, ибо они не помогали ей, а лишь добавляли и без того невыносимой боли и страданий. Заблокировать НППР родственников, поскольку их постоянные попытки отвлечь ее от тяжелых мыслей и стремление убедить в невиновности только увеличивали ее чувство вины и сомнения.
В отношении родственников была предписана «Вечерняя конференция». Каждый вечер они вместе с мамой должны были после ужина собираться на кухне или в гостиной, устанавливая будильник ровно на полчаса, чтобы клиентка могла говорить о своих чувствах и переживаниях, обо всем, о чем она хотела сказать, включая то, что особо негативно сказывается на ее самочувствии. А ее дети должны были сохранять религиозное молчание и просто слушать, не произнося ни слова. Когда же зазвенит будильник, монолог прекращается без каких бы то ни было комментариев. В остальное время они должны были избегать разговоров о тех ужасных событиях, сохраняя «Обет молчания».
Важным шагом было и то, чтобы она перестала терзать себя просмотром записи с видеорегистратора, и чтобы она пришла к выводу о том, что за его постоянным просмотром она явно не улучшает свое состояние, а наоборот, усугубляет его.
Также ее не отпускали навязчивые сомнения и чувство вины за то, что не смогла предотвратить трагедию. Показывая видео другим, она пыталась получить от них заверения в своей виновности или невиновности, тем самым еще больше испытывая чувство вины и стыда. Как правило, люди, сталкиваясь с проблемами, обусловленными чувствами вины и стыда, испытывают еще и тревогу, они впадают в состояние неопределенности и неустойчивости, с которыми пытаются справиться путем разрешения в такой момент многочисленных сомнений. Поэтому важным шагом было предписание, которое бы позволило пролить весь спектр чувств, связанных с виной, а также разочарованием в себе за то, что не смогла предотвратить данную ситуацию. Выполняя письменное ежедневное задание в виде писем вины за то, что не смогла предотвратить.
На следующей сессии клиентка сообщила о том, что стала замечать, что ей сложнее выходить на улицу и появляться в толпе людей. Сложности с засыпанием оставались и пока еще трудно было делать свои привычные домашние дела. Письменные задания она выполняла исправно, отметила, что ей становится легче и она перестала терзать себя виной и сомнениями. Удалось отказаться от просмотра видео. Также она отметила появление гнева на сложившуюся ситуацию и тех родственников погибшего, которые не доглядели за больным человеком.
С близкими стала намного спокойнее, а ежедневный вечерний ритуал помогал ей отреагировать свои чувства, дети перестали ее преследовать расспросами о ее состоянии и излишним контролем.
Но перед сном, перед тем как закрыть глаза, она все еще видела фрагменты той страшной картины, когда в свете фар под моросящим дождем, лежало бездыханное тело пожилого мужчины. И важно было, чтобы наша с ней работа продолжалась над тем, чтобы эта картина, подобно старой фотографии, со временем стала терять свои краски. Самым горьким лекарством, которое было предписано, был «Роман травмы»: описывать ежедневно те образы, которые преследовали ее, когда она оставалась одна в попытках уснуть, те минуты, которые показались ей вечностью, и те образы, которые она видела, просто закрыв глаза. Да, клиентке было трудно начать принимать это лекарство, но попытки забыть, отвлечься, изнурить себя домашними делами не помогали ей справиться с ситуацией. Чем больше она пыталась убежать от этих воспоминаний, тем большее они преследовали ее. Ее жизнь в те минуты на дороге разделилась на «до» и «после».
Клиентке нужно было ежедневно уединяться в своей комнате, прихватив несколько листов бумаги и записывать все свои воспоминания, связанные с той ночью. Как можно более подробно описать, как она ехала, что слушала в машине в тот момент, свои мысли и чувства, не сдерживаясь в своих эмоциях, позволяя им выйти наружу. При написании романа можно было повторяться, писать то, что уже описывала ранее. Сложить эти записи в конверт или тетрадь, но не перечитывать их. Принести на следующую встречу.
Вторым предписанием были «Огненные письма». Каждый день находить время для того, чтобы написать письмо, адресованное всем тем, кто, по ее мнению, причастен к этой трагедии, «проливать» свой гнев, который она чувствует, разрешая своим мыслям течь свободно, не сдерживая себя в выражениях. После того, как письмо будет написано, его нужно было положить в конверт, не перечитывая, а затем принести их на следующую встречу. Это предписание нужно было выполнять, пока она не поймет, что полностью избавилась от этих чувств.
«Вечерний ритуал» с родственниками – по необходимости, сохраняя в остальное время «обет молчания».
Через две недели клиентка пришла в хорошем расположении духа, с легким макияжем и в яркой одежде. С собой она принесла две исписанные тетради своего «Романа травмы». Отметила улучшения в своем состоянии: сон стал более спокойным, без пробуждений посреди ночи. Появился аппетит. Элементы той страшной трагедии перестали ее преследовать и те яркие образы стали тускнеть. Снизилось раздражение и гнев, клиентка даже почувствовала в себе желание съездить на могилу к погибшему и лично выразить соболезнования членам его семьи. По ее словам, «ушел страх людей», наоборот, появилось желание помогать им (до трагедии она была квартальной уполномоченной, следила за порядком и помогала в решении проблем жителям своего района).
Однако, тревога, связанная с неизвестностью и бумажной волокитой в органах МВД, не покидала ее. Мысли от том, что ее могут осудить на длительный срок и она может оставить своих близких и домашних животных, о которых она заботилась, не давали ей покоя, несмотря на то что автоюрист и инспекторы ГАИ выдвинули предположение о том, что дело, скорее всего, не будут возбуждать.
Предписания:
1.Продолжить принимать «горькое лекарство» в виде «романа травмы».
- «Огненные письма» также оставались по необходимости.
- Новое предписание: ежедневно в течение получаса описывать, уединившись у себя в комнате, самые наихудшие фантазии, представляя наихудшие сценарии, которые только могут воплотиться в жизнь, позволив при этом себе поплакать и любые другие реакции, которые с ней будут происходить в эти 30 минут. Но как только прозвенит будильник: стоп! Все закончилось... она должна будет закрыть записи, не перечитывая, убрав их в конверт и приведя себя в порядок, вернуться к своим повседневным делам. А также ежедневно по мере сил и желания позволять себе маленькое удовольствие, будь то вкусная еда, приятная спокойная музыка или вышивка. Что-то красивое и приятное.
На 4 встречу клиентка пришла и сообщила, что побывала на могиле погибшего. Ездила вместе с автоюристом, но за руль самостоятельно садится пока остереглась. Свое текущее состояние на оценивала на 7 баллов. 10 баллов (желаемое состояние), по ее мнению, это: «Я за рулем! Сесть и понять, как эта ситуация глубоко на меня повлияла, хочу чувствовать себя свободной. Чувствовать спокойствие, расслабленность и уверенность в себе». 9: «Легкое возбуждение, тревога, когда в первый раз самой сесть за руль автомобиля. Могу справляться со своей тревогой самостоятельно».
8: «Ощущение «собранности» нет резких скачков эмоций, способность решать юридические вопросы, связанные с ДТП.»
Она написала несколько «огненных писем». Принесла целую тетрадь со своими наихудшими фантазиями, после которых ей становилось заметно лучше. Отметила, что за эти две недели у нее была всего пара «кошмарных ночей», когда сон был прерывистым. С работой по дому она справлялась, остальные задания выполняла по необходимости и, в целом, отмечала улучшение в своем самочувствии.
Техника «Наихудшей фантазии» или «Фантазия страха» трансформировалась в 5 минут через каждые три часа в течение дня. Остальные предписания оставались по необходимости.
Спустя 2,5 месяца после ДТП клиентка пришла с радостной новостью: она смогла самостоятельно сесть за руль, чтобы отправить машину в ремонт и страха не почувствовала. Записи делала уже не так интенсивно, как раньше, ибо в целом отмечала улучшение своего состояния. Вернулась к тем вещам и делам, которые раньше ей доставляли удовольствие. Прошлое оставалось уже больше в прошлом.
Ей вынесли постановление об отказе в возбуждении уголовного дела, тревога периодически еще давала о себе знать, но у нее теперь имелись инструменты для того, чтобы справиться с этим самостоятельно.
Через 4 месяца после аварии женщина ощущала себя более уверенной в себе, периодически вспоминала о произошедшем событии, но в целом справлялась со своими эмоциями и повседневными задачами.
По прошествии 7 месяцев после аварии женщина прислала сообщение: «Сегодня первый раз села за руль и съездила в Краснодар...Опять в ночь и той же дорогой, самое сложное было пересечь место ДТП...Но я снизила скорость до 5 км и проползла..немного слез, но обратно даже не вспомнила. Страха и паники нет. Спасибо Вам огромное!»
В заключение хочется отметить, что психологическая травма – это глубокое эмоциональное воздействие, способное существенно снизить качество жизни человека. Она способна разделить жизнь на «до» и «после», поместить в глубокую тьму страха, боли, вины и страдания.
Важно помнить, что процесс исцеления – это индивидуальный путь, который может требовать времени, терпения и сил.
Краткосрочная стратегическая терапия неоднократно доказала свою эффективность, воздействуя там, где это действительно необходимо, помогая человеку пройти через темный туннель к свету, ибо невозможно выйти на новый уровень, не пройдя через самую сильную «точку боли».
Рекомендуемая литература:
- Бессел Ван Дер Колк. Тело помнит все. Какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть. - М.: Бомбора, 2021.
- Вельтищев Д.Ю. Острые стрессовые расстройства: Факторы прогноза и профилактики затяжного течения. ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава» https://psychiatr.ru/files/magazines/2010_06_scp_254.pdf
- Манухин М., Ретюнская Т. Стыд и вина: клубок хитросплетений. Эффективные стратегии совладания со стыдом и виной. - М.: Психология и жизнь, 2024.
- Нардонэ Дж., Каньони Ф., Миланезе Р. Раненый разум. Пройти через боль, чтобы ее преодолеть. - М.: Психология и жизнь, 2024.
[1] https://ancientrome.ru/antlitr/t.htm?a=1439002200&ysclid=m1dfigj2if791250944
[2] https://iacapap.org/_Resources/Persistent/438d045e97d518a00419a865296f5a791e790cf9/F.4-Trauma-Russian-UKR.pdf
[3] https://big_medicine.academic.ru/7871/ТРАВМАТИЧЕСКИЕ_НЕВРОЗЫ
[4] https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-018-1769-9
[5] https://psychiatr.ru/files/magazines/2010_06_scp_254.pdf?ysclid=m1me6kiqli696170688
[6] https://rusdtp.ru/stat-dtp/?ysclid=lzrfk684a6349968124
[7] https://psychiatr.ru/files/magazines/2013_06_wpa_648.pdf
[8] Бессел Ван Дер Колк «Тело помнит все. Какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть» - М.: Бомбора, 2021.
[9] https://ru.wikipedia.org/wiki/Монтень,_Мишель_де
[10] Нардонэ Дж., Каньони Ф., Миланезе Р. Раненый разум. Пройти через боль, чтобы ее преодолеть. - М.: Психология и жизнь, 2024.
Татьяна Круглова - клинический, семейный психолог, супервизор, Мастер КСТ, действительный член ОППЛ, психолог-волонтер КРООВВМ "Единство поколений", член Ассоциации специалистов метода Краткосрочной стратегической терапии в России, Краснодарский край, г. Анапа