Аннотация: В статье рассматривается проблема роста ПТСР и кПТСР в России в контексте современных событий. Описываются симптомы, риски без лечения и ключевые барьеры для обращения за помощью. Основное внимание уделено адаптированному терапевтическому подходу на основе DBT (диалектико-поведенческой терапии), включая этапы стабилизации, ориентации, получения обязательств и работу с травмой через пролонгированную экспозицию (DBT PE). Подчеркивается необходимость комплексной, поэтапной реабилитации для снижения эмоциональной дизрегуляции и успешной реинтеграции.
Ключевые слова: ПТСР, кПТСР, психологическая травма, реабилитация, DBT терапия, экспозиционная терапия, стабилизация, избегание, эмоциональная дизрегуляция, психологическая помощь.
В последнее время в России наблюдается тревожная тенденция - увеличение числа лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Это явление тесно связано с боевыми действиями в зоне проведения специальной военной операции, затрагивая военнослужащих, их семьи, близких и гражданское население. В связи с этим резко возрастает потребность в квалифицированной психологической помощи и долгосрочной, масштабной реабилитации, что обусловлено колоссальной нагрузкой на психику. Проблема усугубляется не только текущими событиями, но и последующей интеграцией участников СВО в мирную жизнь. Ключевая задача психологической помощи при ПТСР - трансформация травматического опыта и минимизация дестабилизирующего влияния эмоциональных нарушений на повседневное существование.
ПТСР развивается вследствие переживания или наблюдения одного или нескольких травмирующих событий, таких как катастрофы, теракты, военные действия, насилие или пытки. Его комплексная форма (кПТСР) возникает после продолжительных травматических воздействий, например, систематического насилия, плена, рабства или издевательств. Без должного внимания посттравматические расстройства могут привести к серьезным психическим проблемам, депрессии, социальной дезадаптации, склонности к употреблению психоактивных веществ, самоповреждениям и суицидальным мыслям, а также к проблемам в семейных отношениях.
Основные симптомы ПТСР включают нарушения сна, кошмары, хроническую тревожность, повышенную раздражительность, вспышки гнева, диссоциативные состояния, навязчивые мысли, флешбеки, чувство вины и стыда, подавленность, трудности в межличностных отношениях, недоверие, изоляцию, эмоциональное онемение и активное избегание всего, что напоминает о травме. Такое избегание становится замкнутым кругом, поддерживая травму в активном состоянии и лишая человека возможности справиться с триггерами. Как отмечает Шила Раджа, для некоторых людей избегание настолько выражено, что они теряют способность вспоминать важные аспекты травмирующего события, испытывают снижение интереса к жизни и чувство отчуждения. Многие люди с ПТСР ощущают эмоциональное оцепенение, особенно когда дело касается положительных эмоций». Психологические травмы могут годами влиять жизнь человека, разрушая его идентичность, изменяя личность и восприятие мира. Разрушаются отношения и самоконтроль, травма изменяет мозг и тело (Бессел Ван дер Колк).
Исследования Бессела Ван дер Колка указывают на то, что травма может вызывать структурные изменения в мозге и теле. В опасной ситуации мозг перестраивается для выживания, но эта адаптивная реакция может стать дезадаптивной в мирное время, поддерживая постоянное состояние повышенной тревожности. У людей с ПТСР миндалевидное тело (амигдала) становится более чувствительным, провоцируя ложные сигналы тревоги. Гиппокамп, ответственный за память и обучение, демонстрирует снижение активности и объема, что затрудняет подавление травматических воспоминаний и приводит к фрагментарным вспышкам «флешбекам». Снижение активности префронтальной коры ослабляет самоконтроль и способность регулировать эмоциональные реакции и импульсы, поэтому могут возникать трудности в регуляции поведения. У человека повышается возбудимость (бдительность), постоянное состояние «боевой готовности» (Joseph LeDoux; Judith Herman).
Важно понимать, что изменения в мозге не являются необратимыми. Нейропластичность мозга означает, что он способен изменяться на протяжении всей жизни. Поэтому, даже при наличии изменений, вызванных ПТСР, терапия может привести к восстановлению и улучшению функционирования мозга. Шварц Ариэль настаивает на том, что работа с ПТСР и кПТСР должна быть долгосрочной, поэтапной и направленной на комплексную реконструкцию внутренних ресурсов и переосмысление прошлого.
- Стабилизация: обеспечение безопасности, обучение навыкам саморегуляции.
- Проработка травмы: безопасное исследование и интеграция травматического опыта.
- Реинтеграция: восстановление самооценки, построение здоровых отношений, обретение смысла.
Психологическая помощь часто требует комплексного подхода, сочетающего психотерапию (травмофокусированную КПТ, EMDR, пролонгированную экспозицию, диалектическую поведенческую терапию, гештальт-терапию, схема-терапию, направленная на работу с глубокими дезадаптивными схемами личности), телесно-ориентированные методы и медикаментозную поддержку. Однако многие сталкиваются с отказом от помощи, вызванным страхом, стигматизацией, недоверием или нежеланием признавать проблему. Это нежелание говорить о том, что беспокоит, склонность к спорам, раздражительность, враждебность, ложь, расплывчатые ответы на вопросы, вызывающее поведение, отказ участвовать в терапии, невыполнение обязательств, избегание всего, что напоминает о травме (мест, людей, занятий, мыслей, чувств), употребление психоактивных веществ. Избегание и подавление негативных эмоций блокирует чувства, что в свою очередь, мешает процессу преодоления последствий тяжелого опыта, проработки эмоций и определению здоровых способов реагирования (Hoffman,Sayer, and Fang,2010). Отказ от психологической помощи может быть обусловлен обесцениванием проблемы, страхом за репутацию и карьеру, ощущением себя «другим», личностными характеристиками, уровнем осознанности и уровнем расстройства ПТСР.
В DBT уровень расстройства ПТСР определяется по пяти параметрам (Melanie S. Harned, Linehan, 1993, 1999):
1) непосредственная угроза: поведение, создающее высокий риск неминуемой смерти
2) ограничение дееспособности: неспособность выполнять важнейшие общественные и/или социальные роли
3) тяжесть: частота и интенсивность психологических и функциональных проблем
4) распространенность: степень, в которой психологические и функциональные проблемы ограничены конкретным контекстом и/или широко распространены
5) сложность: количество совместно возникающих проблем.
Выбор стратегий психологической помощи и терапевтических направлений в работе с ПТСР и кПТСР необходим с учетом сложности расстройства. Мелани Харнед описывает стадии постравматического срессового расстройства.
Стадия 1
Характеризуется поведением, опасным для жизни, самоповреждениями, множественными психическими расстройствами и неконтролируемым поведением. Тяжелая поведенческая дисрегуляция, интенсивные болезненные эмоции, которые человек часто не в состоянии понять, обозначить, изменить или терпеть. Совершение поступков, которые в долгосрочной перспективе ухудшают ситуацию. В результате свои эмоции ощущаются как опасные, которые нужно быстро подавить и убежать от них. Цель терапии: приобретение поведенческих навыков, необходимых для устранения суицидального и самоповреждающего поведения, достижения контроля над импульсивными и разрушительными видами поведения. Это тяжелые диссоциативные расстройства, продолжающаяся травма, зависимость от ПАВ, активный психоз. Травмоцентрированное лечение запрещено, поскольку эти люди не способны безопасно и эффективно участвовать в таком лечении (Bradley et al., 2005; Ronconi, Shiner, & Watts, 2014).
Стадия 2
Достаточная стабильность, чтобы участвовать в терапии. Могут быть суицидальные мысли и побуждения причинить себе вред, но на этой стадии люди контролируют поведение, непосредственной угрозы жизни нет. Испытывая сильную эмоциональную боль, они, способны справиться с эмоциями, не прибегая постоянно к неадаптивному поведению для облегчения немедленных страданий. Когда возникает проблемное поведение, оно в достаточной степени контролируется.
Стадия 3
Тяжелая депрессия, которая не мешает выполнять ожидаемые социальные роли. Нормативные жизненные стрессоры (конфликты с членами семьи, неудовлетворенность учебой или работой) и обычное несчастье. Цели терапии: улучшение качества жизни путем расширения значимых связей и участия в продуктивной и ценностно-ориентированной деятельности. При необходимости, терапия остаточных психических расстройств и решение вопросов, связанных с самоконцепцией.
Стадия 4
Высокий уровень функционирования, не имеют проблем с психическим здоровьем, но могут бороться с экзистенциальным чувством незавершенности. Цель: помочь полностью реализовать свой потенциал путем развития способности к устойчивой радости, свободе, поиску духовной самореализации. Для людей с историей ПТСР на этом этапе не требуется вмешательство, связанное с травмой (Harned, Schmidt, et al., 2021).
Важно отметить, что перед терапевтическим вмешательством проводится информирование человека о принципах метода с учетом стадии ПТСР. В ДБТ терапии существует ориентация в методе, с целью принятия обоснованного решения о целесообразности ДПТ (ДПТ кПТСР Мартин Бохус).
- Человек должен иметь разумное представление о том, что значит DBT.
- Определение соответствия и целей DBT - совместное решение, подходит ли DBT.
- Интенсивность, необходимость, заинтересованность человека в DBT и считаете ли вы оба, что можете работать вместе.
Получение обязательств.
- снижение суицидального поведения, соглашение остаться в живых на весь период терапии (неделя или месяц), достижение цели, совместимой с жизнью.
- обязательство участвовать в DBT, включая посещение как индивидуальной терапии, так и группы по обучению навыкам, при необходимости может быть сокращено.
Стандартная ДПТ может оказаться недостаточной для большинства людей с ПТСР или кПТСР (Harned et al. 2008, 2014). В таких случаях может потребоваться терапия, сфокусированная на последствиях множественного травматического опыта, например, DBT PE (пролонгированная экспозиционная терапия). Эта терапия направлена на постепенное приближение к травматическим воспоминаниям, чтобы преодолеть избегание и понять, что сами воспоминания безопасны и их можно терпеть, это делает их менее тревожными. DBT PE использует экспозицию in vivo (приближение к избегаемым, но безопасным ситуациям в реальной жизни) и экспозиция в воображении (многократное повторение истории травмы вслух) с последующей обработкой (обсуждение и оценка убеждений и эмоций, связанных с травмой) для терапии ПТСР.
Несомненно, ключевым шагом в исцелении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и комплексного ПТСР (кПТСР) является создание прочного фундамента безопасности и доверия. Как отмечают McCann и Pearlman (1990, 1992), без ощущения защищенности и надежной связи с терапевтом, а также без освоения техник саморегуляции, дальнейшая работа с травматическими воспоминаниями становится не только затруднительной, но и рискованной, грозящей ретравматизацией. Параллельно с этим, осознание глубины воздействия травмы (Astin and Rothbaum, 2000) и симптоматическая медикаментозная поддержка, направленная на снижение выраженной тревожности и нормализацию сна, играют неотъемлемую роль в процессе преодоления. Современный взгляд на ПТСР и кПТСР все чаще рассматривает их как комплексные реакции, охватывающие как психику, так и тело, подчеркивая неразрывную связь "разум-тело". Именно на этом фундаменте строится работа, подобная той, что предложена Мэри Бэт Уильямс и Сойли Пойюлла в их "ПТСР: рабочая тетрадь". Они предлагают практические инструменты для работы с флешбеками, ночными кошмарами, инсомнией и тревогой, помогая определить тип травмы, увидеть взаимосвязь между мыслями и телесными проявлениями, и, главное, развить устойчивость к эмоциональным потрясениям. Авторы убедительно демонстрируют, что, несмотря на серьезность переживаний, ПТСР и кПТСР - это не тупик, а путь к восстановлению, открывающийся благодаря грамотному и целенаправленному подходу.
Литература.
- Бессел ван дер Колк. Тело помнит все: какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть.
- Брюс Перри, Майя Салавиц. Мальчик, которого растили как собаку.
- Джудит Льюис Герман. Травма и исцеление. Последствия насилия от абьюза до политического террора.
- Кирби Ройтер. Диалектическая поведенческая терапия ПТСР. Тренинг навыков. Практические упражнения для преодоления травмы и посттравматического стрессового расстройства.
- Ли Дебора А., Джеймс Софии. Терапия, сфокусированная на сострадании, при ПТСР. Руководство по избавлению от флешбэков, стыда, вины и страха.
- Пит Уокер. Комплексное ПТСР. Руководство по восстановлению от детской травмы.
- Сойли Пойюла, Мэри Бэт Уильямс. ПТСР. Рабочая тетрадь. Эффективные методики преодоления симптомов травматического стресса, пер. с англ. А.В. Ворон. “Диалектика”, 2021
- Шварц Ариэль. Терапия комплексного посттравматического стрессового расстройства: практическое руководство.
- Шила Раджа. Преодоление травмы и ПТСР. Использование терапии принятия и ответственности, диалектической поведенческой и когнитивно-поведенческой терапий.
- Элизабет А. Стэнли. Приоткрой свое окно. Программа восстановления после продолжительного стресса, тревожного расстройства, травмы и ПТСР.
- TREATING TRAUMA IN DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY. The DBT Prolonged Exposure Protocol (DBT PE) Melanie S. Harned THE GUILFORD PRESS New York London
- Как практиковать осознанность, книга Джона Кабат-Зинна, Wherever You Go, There You Are: Mindfulness Meditation in Everyday Life (1994).
- Другие полезные ресурсы http: / / www.umassmed .edu /cfm и http: / / www.mindfulnesscds . com, а на http: / / www.mindfulness-solution .com
Элла Дружинина - клинический психолог, КПТ/ДБТ терапевт, институт М. Линехан США, ст. Динская, Краснодарский край