Дорогие читатели! Сегодня мы представляем вашему вниманию интервью с Кошанской Анжеликой Геннадьевной – медицинским психологом высшей категории, кандидатом психологических наук, доцентом кафедры госпитальной терапии и последипломного образования лечебного факультета Медицинского института ФГБОУ ВО «Майкопский государственный технологический университет», доцентом кафедры педагогической психологии факультета педагогики и психологии ФГБОУ ВО «Адыгейский государственный университет», внештатным специалистом по медицинской психологии Министерства здравоохранения Республики Адыгея.
Инна Силенок: Анжелика Геннадьевна, Вы занимаетесь вопросами сахарного диабета, работаете с пациентами, соответственно, Вы работаете в медицинском учреждении. Расскажите, пожалуйста, о своей работе в целом и именно об этом направлении.
Анжелика Кошанская: Я работаю медицинским психологом в отделении реабилитации Адыгейской республиканской клинической больницы, где оказываю помощь пациентам с сахарным диабетом второго типа. Данная категория пациентов представляет мой интерес как научный, так и профессиональный. Следует отметить, что по данным ВОЗ заболеваемость населения сахарным диабетом (СД) с годами только растет. Диабет, в основном за счет сахарного диабета второго типа, стоит на третьем месте среди заболеваний, после сердечно-сосудистых и онкологии. В связи с этим большое значение приобретают методы реабилитации, опирающиеся на повышение представления пациентов о соблюдении терапевтического режима, о своих эмоциях и стратегиях реагирования на стрессовые ситуации.
Пациенты с СД 2 типа относятся к психосоматическому спектру расстройств, где одними из важных факторов возникновения заболевания является воздействие стресса, генетическая предрасположенность и личностные особенности. Психотравмирующие ситуации могут стать как пусковым механизмом развития заболевания, так и способствовать декомпенсированному течению заболевания - это когда человек уже болеет и со стрессом начинается ухудшение соматического состояния с возникновением диабетических осложнений в виде микро и макро- сосудистых осложнений (в том числе инсульты и инфаркты миокарда). Это говорит о том, что определенные типы реагирования на стрессовые ситуации повышают активации симпато-адреналовые системы, которые запускает этот патологически механизм.
В нашем исследовании мы обратили внимание на то, что ряд пациентов отрицают наследственную форму возникновения заболевания, давая возможность предположить, что режим жизни и условия того, как человек выстраивает свои межличностные отношения и использует, чаще не конструктивные копинг стратегии, влияющие на эмоциональное состояние, что в свою очередь приводит к нарушению работы инсулярного аппарата. Вот у людей и возникает повышение уровня сахара в крови. Хотелось бы обратить внимание, что выявление гипергликемии (повышения сахара в крови) иногда бывает случайной находкой во время медицинского осмотра или планового обследования, что вызывает удивление у пациентов, т.к. они даже не догадывались, что ряд симптомов, которые они отмечали у себя, это и есть проявление диабета. Недавно у нас была пациентка, которая, оказывается, в течение года чувствовала слабость, пила много воды, похудела, но не обращалась к врачам. Она очень боялась обследоваться, с мыслью «а вдруг… у меня найдут онкологию»…У некоторых людей есть такое убеждение, что если не ходить к врачам, то вроде бы и болезни нет. И вот она не ходила. И как выяснилось, диагностировали очень тяжелое течение СД с достаточно серьезными осложнениями, с которыми врачам очень сложно справляться.
Исследование пациентов с сахарным диабетом 2 типа выявило следующие личностные особенности: пациенты уверены в своей положительной социальной репутации, привлекательности, популярности; в способности добиваться поставленной цели, для них важны уважение и высокая оценка других людей. В основе таких личностных характеристик может лежать нереалистическая установка к собственному совершенству со склонностью к большой активности и участию в жизни других людей и в то же время завышенные требования к окружающим. При воздействии психотравмирующих ситуаций чаще используют деструктивные когнитивные стратегии преодоления стресса: самообвинение, руминацию - это мозговая жвачка, то есть перемалывание и перекручивание какой-либо ситуации в своей голове с возникновением состояния внутреннего перевозбуждения, бессонницы, астении на этом фоне; Катасторофизацию – рассмотрение самого крайнего негативного сценария развития событий и обвинение других в том, что случилось с ними. Деструктивные когнитивные стратегии взаимосвязаны с депрессивной симптоматикой и диабетическими осложнениями у пациентов СД II типа.
Очень часто пациенты используют гипер-компенсацию в различных жизненных ситуациях, когда принимают сверх ответственность на себя, стараясь брать на себя больше, чем необходимо, что, естественно, вызывает состояние внутреннего напряжения. Ряд пациентов с сахарным диабетом обладают определенным уровнем перфекционизма, что всё должно быть только так и никак иначе.
В значимых жизненных ситуациях пациенты проявляют достаточно высокий уровень настойчивости и самообладания, а то, что касается соблюдения своего терапевтического режима, тут как раз таки наблюдается снижение волевой саморегуляции, настойчивости или самообладания в отношении соблюдения того режима, который должен соблюдать пациент при сахарном диабете. Допустим, человек будет стараться по работе выполнять все как надо, будет стараться в социальной жизни соблюдать все нормы и правила. А вот то, что касается соблюдения своего собственного режима, тут сами себе дают поблажки и считают, что может быть это не настолько важно. И поэтому при сахарном диабете, один из важных факторов - это соблюдение режима питания и физической нагрузки. Питание должно быть не менее пяти раз в день с подсчетом углеводных единиц (ХЕ – хлебных единиц). А это кардинальное изменение определенного ритма жизни, из которого человек не хочет выходить. Мы сталкиваемся с тем, что некоторые люди, больные сахарным диабетом, даже не вникают в то, как считаются эти хлебные единицы, не ведут дневник диабета, не следят за режимом. Им кажется, что это не настолько важно, потому что сахарный диабет не болит и не стимулирует к обращению за медицинской помощью. Если это кардиологический пациент, то боль и дискомфорт в области сердца стимулирует человека сразу обратиться к кардиологу. А при данном заболевании симптомы, такие как слабость, снижение работоспособности, формирует желание полежать. Эта болезнь имеет «латентный» период течения, что можно назвать коварным моментом, потому что обострение и развитие всех тяжелых осложнений наступает в среднем через 10 лет после дебюта заболевания. Вот эти 10 лет диабет «в сторонке стоит, притаившись», и дает возможность человеку жить, как он хочет. Но по идее человек должен жить, как надо и как требует терапевтический режим. А потом спустя десять лет, если человек не соблюдает эти все вещи, тем более под воздействием стрессогенных факторов, - конечно же, начинаются серьезные осложнения в виде снижения зрения, развитие «диабетической стопы», нарушения работы сосудов нижних конечностей, поражения периферических нервов и т.д.. И уже конечно, когда развиваются выше перечисленные осложнения, очень сложно с ними бывает бороться, и приводить состояние в нормальное компенсированное течение. Следует отметить, что сахар в крови пациенты могут мерить регулярно и видеть высокие цифры, убеждая себя, что для них это норма, они продолжают нарушать соблюдение терапевтического режима.
Инна Силенок: Мы все переживаем множество стрессов. Что больше всего влияет на возникновение и осложнение течения сахарного диабета второго типа?
Анжелика Кошанская: В рамках воздействия стрессогенного фактора на первом месте стоит потеря близкого человека. При потере близкого человека горевание дает очень сильный пусковой механизм или к развитию заболевания, или к обострению. На втором месте по сложности воздействия стресса у женщин стоят какие-то сложности в семье. Это могут быть нарушенные взаимоотношения со значимыми близкими. Например, больные сахарным диабетом, у которых нарушенные отношения, допустим, с детьми, внуками, или выявляется «связка» невестка-свекровь. У мужчин - это потеря социального статуса. Если мужчина социально не находится на той социальной платформе, которая его бы устраивала, то это конечно будет вызывать стресс. Потеря работы, уход на пенсию, нарушенные социальные отношения, связанные с его социальной реализацией. Это вызывает хронический стресс с формированием депрессивного состояния и повышение уровня алекситимии, что в свою очередь влияет на режим питания, вызывает астению, гиподинамию и пессимизм. Высокая алекситимия и депрессия связаны с клиническими показателями тяжести течения СД II типа, позволяя рассматривать их как факторы риска декомпенсации СД и развития его сосудистых осложнений.
Таким образом, психологические особенности пациентов с сахарным диабетом, о которых я говорила, это склонность соблюдения жестких стандартов, норм и правил поведения, высокому уровню перфекционизма, иногда даже самопожертвованию. Мы заинтересовались наличием данных психологических характеристик и, опираясь на Схематерапию Джеффри Янга, исследовали истоки формирования этих особенностей и таких паттернов поведения, сформированных в раннем возрасте. И вот в наших исследованиях мы пришли к тому, что в раннем детстве формируются ранние дезадаптивные схемы поведения, которые проявляются в виде глубоко укоренившихся убеждений относительно себя и своих отношений с другими. Сформированные в детстве, в процессе взаимодействия врожденного темперамента ребенка и детского опыта отношений с родителями, братьями (сестрами) и сверстниками, закрепляются в течении всей жизни и, в значительной мере, являющиеся дисфункциональными.
Инна Силенок: Что Вы имеете в виду под схемами поведения?
Анжелика Кошанская: Схемы - это очень стабильные и устойчивые паттерны, состоящие из воспоминаний, телесных ощущений, эмоций и чувств. Попадая в стрессовую ситуацию схема активируется, вызывая интенсивные эмоции, и они, как правило, могут лежать в основе долговременных трудностей, с которыми, по нашему мнению, сталкиваются пациенты с СД 2 типа. Ранние дезадаптивные схемы очень сложно менять, т.к. они не подчиняются логике, а хранятся в эмоциональной части мозга, которая называется миндалиной, в отличие от частей мозга, которые легко поддаются логическому анализу или дискурсу.
Инна Силенок: То есть всё формируется в раннем детстве?
Анжелика Кошанская: Нами выявлено, что большинство людей с сахарным диабетом второго типа отмечают, что в детстве они испытывали состояние покинутости (нестабильности). Это такое состояние, которое формирует внутреннюю нестабильность и ощущение отвергнутости. Эта схема поведения очень часто формируется, когда родители давали энергию любви ребенку, но по каким-то причинам родителя не было рядом с этим человеком в раннем детстве. В детстве такие пациенты, возможно, испытали развод или смерть родителей. Эта схема может также сформироваться, если родители были непоследовательны в проявлении внимания к потребностям ребенка; например, имели место частые случаи, когда ребенок оставался один или без присмотра в течение длительного времени, или родители вели себя непредсказуемо, импульсивно. И при этой форме поведения формируется эмоция страха, тревоги, могут формироваться такие состояния внутренней печали, необходимости в безопасности и стабильных отношений. И эта стратегия покинутости потом переходит во взрослую жизнь. Данная схема связана с ожиданием, что один человек скоро потеряет другого, к которому уже сформировалась эмоциональная привязанность. Человек считает, что, так или иначе, близкие отношения закончатся в ближайшем будущем. Возможно поэтому так тяжело переживаются потери близких людей. Для того, чтобы меня не оставляли, я другим должен что-то делать. И поэтому я должен всем помочь, я должен нести ответственность за близких людей, или я должен нести особую ответственность на своей работе. Такая схема поведения формирует желание быть рядом со значимыми людьми, и чтобы для значимых людей этот человек приобретал какую-то особую ценность. Потребность в безопасности, надежности и стабильности. И вот когда люди помогают другим, то они чувствуют, что они нужны. Это придает такой фундамент стабильности.
На втором месте мы обнаружили такую дезадаптивную схему - как недоверие и ожидание жестокого обращения. И некоторые люди, больные сахарным диабетом, говорят, что у них есть внутреннее ожидание того, что мир - это небезопасное место, что нельзя так безгранично всем доверять. И на этом фоне формируются так называемые эмоциональные качели, ощущение такой непредсказуемости жизни, ощущение нестабильности. В детстве таких пациентов часто оскорбляли или использовали в своих интересах родители, братья и сестры или сверстники. Эта схема относится к ожиданию того, что люди будут пользоваться тобой в своих интересах. Те, у кого сформировалась подобная схема, ждут от других людей, что те сделают им больно, обманут или предадут. Они часто стараются напасть первыми или впоследствии отомстить.
На третьем месте выявлена часть пациентов, использующих схему эмоциональной депривированности. В основном родители людей, у которых сформировалась такая схема, вели себя достаточно холодно или отдалённо, не заботились о ребёнке, не давали энергию любви. Люди с этой схемой в детстве не чувствовали себя эмоционально близкими со своими родителями. Их родители не сформировали эмоциональной близости, а только заботились «технически»: кормили, убирали за ребенком, вместо любви давали деньги и откупались подарками. Это очень тяжелая схема, создающая состояние изолированности, внутреннего одиночества, которое проносит человек через жизнь. В зрелом возрасте у них по-прежнему присутствует это чувство и есть ощущение, что люди не будут любить их в достаточной мере никогда. Они ощущают себя нелюбимыми и непонятыми. Они, как бездонная бочка: неважно как много им дают, этого всё равно недостаточно, чтобы они были удовлетворены.
Под воздействием стрессогенных факторов становятся активны дезадаптивные схемы и дисфункциональные стили поведения, что может привести к формированию дистрессорной личности. Личность типа Д (дистрессорная) – новое, но активно разрабатываемое понятие. Люди с этим типом личности характеризуются склонностью испытывать негативные эмоции с подавлением внешних проявлений этих эмоций. У пациентов с тяжелым декомпенсированным течением диабета нами при помощи опросника DS-14 выявлен данный тип личности.
Инна Силенок: Чем характеризуется этот тип людей? Расскажите подробно, Пожалуйста!
Анжелика Кошанская: Их всё раздражает и бесит вокруг. Они могут быть всем недовольны. А когда начинает колоть сердце, или дискомфорт в теле возникает, они не пойдут к врачу, потому что будут недовольны работой клиник и будут недовольны работой, допустим, врачей. У них могут возникать повышенное раздражение, тревожность, мрачность. Они копят недовольство к окружающим людям, не высказывают, и потом в какой-то момент может это всё вылиться. Если к этому добавить ещё и профессиональные амбиции, и неумение правильно оценить неудачи, и извлечь пользу из этих неудач, то можно представить насколько высокий уровень стресса в жизни у этих людей бывает. У этих людей в крови повышается уровень картизола, повышается холестерина в крови, что соответственно ведет к развитию сердечно сосудистых осложнений.
Поэтому, прежде всего, необходимо выявлять личностный тип Д у пациентов с сахарным диабетом второго типа, т.к. им в первую очередь показана психотерапия наряду с общим соматическим лечением, которое назначают эндокринологи.
Инна Силенок: Анжелика Геннадьевна, Вы работаете медицинским психологом в медицинском учреждении. У Вас какая модель работы?
Кошанская Анжелика Геннадьевна: Я работаю в рамках когнитивно-поведенческого подхода. КПТ является распространённым методом лечения широкого спектра проблем психического здоровья, работает путем выявления негативных моделей мышления, которые влияют на нашу форму поведения и эмоциональное реагирование. КПТ помогает идентифицировать негативные и иррациональные мыслительные процессы, а затем использует тщательно подобранные методы для изменения нерациональных суждений на рациональные, чтобы по-другому обрабатывать информацию, тем самым изменяя формы своего поведения.
Силенок Инна Казимировна: Фактически, мы можем говорить о том, что идет работа с убеждениями. Ограничивающие деструктивные убеждения обнаруживаются, и потом они переформулируется в более конструктивные, те, которые будут приводить к выздоровлению. Бывают случаи реального выздоровления от сахарного диабета второго типа?
Анжелика Кошанская: В нашей практике есть примеры, когда пациенты на протяжении длительного времени диагностируют у себя нормативные цифры уровня сахара в крови и гликированного гемоглобина как основного показателя компенсации диабета. Это говорит о том, что течение диабета перешло в стадию компенсации, то есть что человек всё делает правильно и так и надо продолжать. Но это вовсе не означает, что пациент вылечился и диабет прошёл. Если человек заболел сахарным диабетом 2 типа, то это на всю оставшуюся жизнь, соблюдать терапевтический режим необходимо всегда и контролировать потребление углеводов.
В случае если человек «расслабится», нарушит режим, начнет беспорядочно питаться и, соответственно, плюс воздействие психотравмирующих факторов, то, большая вероятность, что наступит опять обострение и повышение уровня сахара в крови. И это мы тоже наблюдаем. То есть человек, допустим, компенсировал, расслабился, начинает кушать торт, позволяет себе всё, что хочет в свое удовольствие. А как легче удовольствия получить? Через сладкое. И потом через время опять поднимается уровень сахара в крови вверх, и он говорит «Ой, я думал, я уже выздоровел». Так что следить за своим здоровьем и питанием нужно всегда.
Через месяц мы представим вашему вниманию продолжение интервью с Кошанской Анжеликой Геннадьевной.
Интервью взяла Инна Силенок