Актуальность выбранной темы заключается в двух вопросах: во-первых - каково влияние экстренной помощи методом EMDR на беременных женщин, находящихся в шоковом, остром стрессовом состоянии, оказавшихся в экстремальных условиях.
Во-вторых - безопасно ли использование метода EMDR во время беременности, поскольку травма и связанные с ней гормоны стресса уже в организме беременной женщины, находившейся в зоне военного конфликта и/или утратившей близких людей. В каких случаях EMDR может усилить стресс, предшествующие травмы, отрицательно повлиять на плод, осложнить исход родов.
ДПДГ (EMDR англ.) - метод психотерапии (созданный в 1987 Ф. Шапиро) рекомендуемый ВОЗ, имеет большую доказательную базу эффективности и признана Международным обществом исследований ПТСР (ISTSS), Национальным Советом Психического Здоровья (Израиль), Национальным Институтом Здоровья и Клинического Мастерства (Великобритания), Американской ассоциацией психологов (АРА), Международным обществом по изучению травматического стресса, а также Министерством обороны и Министерством по делам ветеранов США. Его активно использует МЧС России для экстренного оказания психологической помощи.
Существует большое количество исследований эффективности EMDR при лечении дистресса (Sack et al, 2008), ПТСР (Maxfield, 2019), депрессии (Guahar, 2016), тревоги (Фаретта и Дал Фарра, 2019 г; Валиенте-Гомес, 2017 г.), горя (Meysner, 2016; Sprang, 2001). Существует связь между дистрессом и послеродовой депрессией (Бэй и Сайнер, 2021 г, Grisbrook et al, 2022), а также связь между ПТСР и бесплодием (Бхат и Байатт, 2016; Корли-Ньюман и Тримбл, 2017). Достаточно исследований о влиянии стресса и ПТСР на плод и исходы родов (DiPietro et al, 2003; La Marca-Ghaemmaghami et al, 2017; Yildiz et al, 2017). Исследование Baas et al (2022) показало, что EMDR безопасен при лечении беременных женщин со страхом перед родами. Некоторые исследования показывают, что EMDR эффективен при лечении перинатального ПТСР (Де Брюйн, 2020 г.; van Deursen-Gelderloos & Bakker, 2015). Но следует заметить, что исследования измеряющие безопасность использования EMDR во время беременности достаточно ограничены.
Очевидно, что цель EMDR терапии состоит в том, чтобы улучшить фактическое эмоциональное здоровье человека посредством экстренной помощи, стабилизации реактивного состояния, снижения травматизации и застревания в стрессе. Но необходимо понимать, насколько эффективным окажется метод в каждом индивидуальном случае, и насколько быстро и глубоко травмированная беременная женщина почувствует облегчение и снижение беспокойства. Важно отметить, что любое психотерапевтическое вмешательство – это не линейный процесс и беременная женщина, находящаяся в остром стрессовом состоянии, должна быть достаточно подготовлена, чтобы справиться с дистрессом, с которым она может вновь столкнуться. Поэтому речь идет о возможных рисках, таких как избегание, сопротивление («не трогайте меня»), обесценивание («вы мне ничем не поможете»), катастрофизация («будет только хуже»), руминация, мнимая компетентность («я и без вас все знаю»), долженствование («терапевт должен помочь, но у меня нет сил»).
Неадаптивность поведения, избегание – это одна из форм, которая мгновенно применяется в ответ на потенциальную угрозу. Воспоминания о травме могут ошеломить, и не могут быть спокойно оценены и отсортированы так, как это делает мозг с нетравматическими воспоминаниями. В триггерной ситуации аффекты выскакивают в виде телесного напряжения, флешбэков и тяжелых эмоций. Не успевая осознать, что происходит, беременная женщина (с учетом эмоциональной лабильности, гормональных всплесков первого триместра) не имеет возможности выбирать способ реакции, поэтому реакция может быть обусловлена прежним травматическим опытом и есть риск отката в травму. По этой причине, в состоянии безысходности и беспомощности часто возникает запрос о прерывании беременности. Таким образом, терапевт находится «на минном поле», а пациентка в состоянии «замедленной часовой бомбы». Здесь необходима подготовка беременной женщины с ПТСР к обработке, которая включает ресурсы, заземление, соматическое отслеживание, навыки сдерживания, работу с частями. Этот период может занять время, в зависимости от серьезности и сложности истории травмы.
Метод EMDR основан на модели адаптивной обработки информации (AIP). Десенсибилизация и переработка движениями глаз направлена на интеграцию необработанных и неадекватно сохраненных травматических воспоминаний с использованием BLS - билатеральной (двусторонней) стимуляции, так мы облегчаем связь между полушариями мозга. Посредством стимулирования психики, через попеременное двухстороннее раздражение «лево-право», чередующихся глазных, слуховых, тактильных воздействий симпатическая нервная система подавляется, и все аспекты воспоминаний интегрируются через различные структуры мозга. В результате память меньше причиняет беспокойство, а убеждения меняются в лучшую сторону, снижая текущую активацию ПТСР. С помощью ритмичного движения происходит попеременное раздражение «активация» левого и правого полушарий мозга.
- зрительная BLS представляет собой наблюдение за перемещением руки или пятна света слева-направо и обратно;
- слуховая BLS - попеременное слушание звука (щелчка пальцев рук) левым и правым ухом;
- тактильная BLS - попеременные постукивания по левой и правой ладони или похлопывания по левому и правому плечу.
Поскольку BLS (билатеральная стимуляция) включает в себя прямую сенсорную стимуляцию нервной системы, она может вызвать неожиданные реакции у людей с состояниями, которые включают гиперчувствительность к сенсорным сложным зрительным или слуховым стимулам.
Противопоказания к EMDR: эпилепсия, ЧМТ, органические поражения мозга, инсульт, психотические состояния (активный психоз), диссоциативное расстройство, снижение интеллекта, прием медикаментов (психотропных препаратов), активный прием ПАВ, мигрень, неспособность переносить высокий уровень тревоги во время психотерапевтических сессий.
Показания к EMDR: ПТСР у жертв терроризма/нападений/ катастрофы/ войн, вернувшихся из зоны боевых действий беженцев, последствия психотравм, жестокого обращения, депрессии, фобии, острое горе, (смерть/болезнь близкого), психосоматические расстройства, зависимости и созависимости, страхи, повышенная тревожность, панические атаки, РПП, детские страхи, сексуальные расстройства/насилие.
EMDR активирует участки мозга, отвечающих за переработку информации, так же как в быстрой фазе сна. Если в фазе медленного сна происходит восстановление мозгового гомеостаза, то во время быстрого сна происходит психическая адаптация (упорядочение информации, ее синтез, обработка эмоциональных переживаний за день). Обычно после полноценного сна дискофмортные переживания, накопленные за день, теряют интенсивность.
В начале терапии идет процесс стабилизации и снижения остроты восприятия психологической/физической боли, снятие переживаний: ритмичные движения глаз, ритмичные звуки, приемы концентрации внимания, тактильные касания (билатеральная стимуляция), далее происходит эффект десенсибилизации (уменьшение чувствительности). Затем происходит проработка травмы - перевод тревожных негативных мыслей, эмоций, чувств, физических ощущений в более нейтральные. Далее, нейтральные эмоции, чувства, физические ощущения с рефлекторно-спонтанного поведения «переводятся» в более позитивные и стабильные.
BLS (билатеральная стимуляция) имеет четыре основных эффекта:
- Эффект релаксации, включая снижение физиологического возбуждения.
- Повышение гибкости внимания (мысли становятся менее застревающими).
- Эффект дистанцирования (переживание кажется меньше и дальше).
- Снижение беспокойства, тревожности, руминации.
Как это работает:
- Ориентирующий рефлекс - естественная ориентация нервной системы на новые стимулы.
- Отвлечение внимания - все, что было в уме, откладывается в сторону.
- Декатастрофизация - мозг понимает, что в здесь и сейчас нет опасности, клиент иначе начинает думать о проблеме, и чувствует себя расслабленным.
- Неассоциативное научение (привыкание) - ослабление реакции на стимул (раздражитель) при его повторных предъявлениях.
Как подготовить беременную женщину к работе с EMDR:
Стандартная терапия EMDR начинается с 1-2 встречи без использования EMDR - это сбор анамнеза, концептуализация и планирование случая, определение целей клиента и рассмотрение его проблем через призму адаптивной обработки информации AIP. В последующих 10 встречах используется структурированный восьми - фазовый подход, относящийся к прошлым, настоящим и будущим аспектам травматического опыта и/или дисфункционально хранящихся стрессовых воспоминаний.
- Изучение истории проблемы (цель, мишени работы, план переработки);
- Оценка готовности и пределов беременной (физическая переносимость);
- Подготовка (объяснение процедуры, обучение приемам, которые помогут справиться с эмоциональными сложностями в ходе терапии);
- Определение предмета воздействия (формулировка негативных мыслей и убеждений о себе, описание ощущений в теле, сопровождающих воспоминания о негативном опыте, определение визуальных образов, связанных с мишенями переработки);
- Десенсибилизация (билатеральная стимуляция BLS, которая помогает возникать инсайтам, эмоциям, физическим ощущениям и воспоминаниям);
- Инсталляция (замена негативных когниций о себе на позитивные: переход от убеждения «я бессилен» к убеждению «я контролирую ситуацию»);
- «Сканирование» тела (обнаружение напряжения в теле, работа с ним);
- Завершение и переоценка (контроль динамики улучшения состояния; навыки, ресурсные стратегии, которые помогут справиться с импульсами и тяжелыми эмоциями в быту).
Вывод
В рамках EMDR терапии важно действовать с каждой беременной женщиной индивидуально, исходя из ее ограничений и пределов и из того, что в данный момент ей нужно. Крайне важно учитывать согласование с клиенткой готовности к экстренному воздействию EMDR, либо при оценке состояния делается осторожный выбор в сторону пошагового комбинированного воздействия других методов.
Например: клиентка на раннем сроке беременности попала под массированные обстрелы, потеряла старшего ребенка и мужа. Ей может потребоваться стабилизация и ресурсы (EMDR, фаза 2), прежде чем приступить к устранению основных стрессоров (EMDR, фазы 4–7).
Для большей стабилизации состояния можно комбинировать включение EMDR, как дополнительный метод, в сеанс КПТ (работа с вызывающими тревогу мыслями и убеждениями) или ДПТ (направленную на радикальное принятие, того, что невозможно повлиять и изменение, того, что можно изменять). EMDR также относится к «разговорной терапии», однако в ней больше внимания уделяется следованию физическим ощущениям и акцент на движениях глаз и адаптивных стратегиях, что делает EMDR уникальным методом тогда, когда у клиента есть физиологическая и психологическая готовность работать в этом методе.
Библиография
Баас, М.А.М., ван Пампус, М.Г., Страмруд, CAI, Дейксман, Л.М., Ванхоммериг, Дж.В., и де Йонг, А. (2022). Лечение беременных женщин со страхом перед родами с помощью EMDR-терапии: результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Границы в психиатрии, 12, 2504.
Де Брюйн, Л., Страмруд, Калифорния, Ламбрегтсе-ван ден Берг, член парламента, и Риус Оттенхайм, Н. (2020). Лечение посттравматического стрессового расстройства после родов. Журнал психосоматического акушерства и гинекологии, 41(1), 5-14.
Фаретта, Э., и Дал Фарра, М. (2019). Эффективность EMDR-терапии при тревожных расстройствах. Журнал практики и исследований EMDR, 13(4), 325-332.
Гаухар, YWM (2016). Эффективность EMDR в лечении депрессии. Журнал практики и исследований EMDR, 10(2), 59-69.
Грисбрук, М.А., Дьюи, Д., Катберт, К., Макдональд, С., Нтанда, Х., Гисбрехт, Г.Ф., и Летурно, Н. (2022). Ассоциации между кесаревым сечением, посттравматическим стрессом и симптомами послеродовой депрессии. Международный журнал экологических исследований и общественного здравоохранения, 19(8), 4900.
Ла Марка-Геммагами, П., Дайнезе, С.М., Сталла, Г., Халлер, М., Циммерманн, Р., и Элерт, У. (2017). Кортикотропин-рилизинг-гормон и урокортин в амниотической жидкости второго триместра в связи со стрессом матери и ростом плода при беременности человека. Стресс, 20(3), 231-240.
Мейснер, Л., Коттер, П., и Ли, К.В. (2016). Оценка эффективности EMDR с горюющими людьми: рандомизированное контрольное исследование. Журнал практики и исследований EMDR, 10(1), 2. И КПТ, и ДПДГ эффективны при лечении горя.
Сак М., Лемпа В., Штайнмец А., Лампрехт Ф. и Хофманн А. (2008). Изменения вегетативного тонуса во время травматического воздействия с использованием десенсибилизации и переработки движений глаз (EMDR) - результаты предварительного исследования. Журнал тревожных расстройств, 22(7), 1264-1271.
Спранг, Г. (2001). Использование десенсибилизации и обработки движений глаз (EMDR) при лечении травматического стресса и осложненного горя: психологические и поведенческие результаты. Исследование практики социальной работы, 11(3), 300-320.
Валиенте-Гомес, А., Морено-Алькасар, А., Трин, Д., Седрон, К., Колом, Ф., Перес, В., и Аманн, Б.Л. (2017). EMDR после посттравматического стрессового расстройства: систематический обзор литературы. Границы в психологии, 8, 1668.
Ван Дерсен-Гелдерлоос, М., и Баккер, Э. (2015). Эффективна ли EMDR для женщин с симптомами посттравматического стресса после родов? Европейский психолог здоровья, 873-873.
Йилдиз, П.Д., Айерс, С., и Филлипс, Л. (2017). Распространенность посттравматического стрессового расстройства во время беременности и после родов: систематический обзор и метаанализ. Журнал аффективных расстройств, 208, 634-645.
Элла Дружинина - клинический психолог, КПТ/ДБТ терапевт, институт М. Линехан США, ст. Динская, Краснодарский край
