Одно из наиболее частых обращений к психологам и психотерапевтам в последнее время – это тревога и депрессия. Неврологи и психиатры ставят клиентам с этими жалобами диагноз тревожно-депрессивное расстройство. При этом у психологов есть инструменты, позволяющие эффективно работать с этой симптоматикой. Для этого необходимо выявить проявление тревоги на уровне тела. Понять, что ее запускает, выявить очередность неприятных телесных ощущений. Для того, чтобы избавить клиента от постоянно беспокоящей тревоги, необходимо выявить триггер – пусковой механизм, запускающий эту тревогу, «разбить» этот триггер, «встроить» адаптивную реакцию.
Триггер входит в модель ТОТЕ, которую сейчас мы с вами рассмотрим.
Модель ТОТЕ
Для понимания того, что происходит с человеком, когда он что-то делает, то есть осуществляет какое-то действие, используется кибернетическая модель ТОТЕ, так же принятая как одна из основных моделей НЛП.
ТОТЕ – модель НЛП, классическая модель обратной связи относительно завершённости действия.
Т1 триггер, первый тест – пусковой механизм, запускающий определенное действие;
О – операция – собственно само действие;
Т2 второй тест – проверка, выполнил ли человек действие до конца;
Е – выход из программы – переход к другой программе.
Чтобы получить доступ к информации о том, что происходит с человеком в каждой точке модели ТОТЕ, задаются вопросы:
Т1 - как я знаю, что надо начинать действие?
О – что именно я делаю?
Т2 – как я знаю, что надо заканчивать действие?
Е – что я делаю после того, как завершил это действие?
Выявление травматического триггера как необходимое условие краткосрочности работы
Для того, чтобы провести работу с травмой за один раз, необходимо выявить триггер, запускающий цепочку реакций человека на травматические обстоятельства. Причем этот триггер состоит из внешнего компонента и внутренней реакции на него клиента.
Происходит взрыв рядом с человеком, на его глазах погибают люди. Он получает шок, сильно пугается (эмоция – страх), в нем происходит сжатие или «все как будто опускается», или «что-то ёкнуло» - цитирую клиентов, которые называют свои неприятные телесные реакции проявления триггера. Телесное ощущение может быть в разных местах: в голове, в животе, в груди, в горле, в ногах, в руках, в спине или где-то еще. Каждый раз, когда этот человек потом слышит звук, похожий на взрыв, у него возникает именно эта телесная реакция, которая когда-то привязалась к внешнему компоненту триггера. И эта телесная реакция сжатия, например, запускает цепочку последующих телесных реакций, которые со временем становятся более яркими. Он начинает чувствовать жжение, тяжесть, ком, в каком-то месте или местах, затрудненное дыхание или что-то еще уже на фоне другой эмоции, например тревоги, паники, агрессии или злости, или стыда, или отчаяния или какой-то еще негативной эмоции. Это может быть одна негативная эмоция и одно неприятное яркое ощущение, или может быть цепочка неприятных эмоций и ощущений. Например, в груди «обожгло - гнев, потом подступил ком к горлу и начало тошнить и пошла сильная тревога». Это интенсивная неприятная симптоматика, которая в модели ТОТЕ записывается в точке О – операции.
При этом клиент уже не замечает сжатие или другое телесное проявление триггера и не замечает страх, который запускает более яркую эмоциональную реакцию. Триггер остается скрытым от клиента. И работая в классическом ДПДГ психотерапевты или психологи работают с О - операцией, то есть с более яркой составляющей проявления психологической травмы. И работают сразу с тем эпизодом, который клиент заявил, как травматический, с тем который он помнит. В приведенном выше примере это будет работа с ситуацией взрыва, во время которого погибли люди на глазах клиента. И через несколько сеансов клиенту станет значительно легче. Возможно даже воспоминания об именно этом эпизоде не будут вызывать у него больше цепочку реакций. Но произойдет стресс, возможно даже не очень значительный, и клиент начнет опять проявлять симптомы, описанные выше. Он от них не избавился окончательно. Он избавился от них в одном конкретном воспоминании об эпизоде. Поэтому я предлагаю работать с триггером и с цепочкой одинаково проявленных на телесном и эмоциональном уровне реакций человека на стресс или психологическую травму, начиная с первого эпизода, когда эта реакция впервые проявилась.
То есть далее нам необходимо будет выявить цепочку травматических эпизодов, вызывающих именно такую эмоциональную и телесную реакцию и переработать все эпизоды, начиная с первого, используя имеющийся у нас технический инструментарий. Переработать до конца. Не снизить интенсивность неприятных ощущений, а полностью убрать их.
ДПДГ - десенсибилизация и переработка движением глаз
Теперь давайте разберемся с тем, что такое ДПДГ - десенсибилизация и переработка движением глаз. На английском используется аббревиатура EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Это метод психотерапии, разработанный Френсин Шапиро для лечения ПТСР, вызванных переживанием стрессовых событий, таких, например, как насилие или участие в военных действиях. В большинстве источников указывается, что Фрэнсин Шапиро, сильно переживая по поводу смерти своей родной сестры, шла по парку, смотрела на деревья справа от дорожки, по которой шла, и слева от дорожки поочередно, смотрела, как облака плывут по небу, продолжала думать о своем горе, и ей становилось все легче и легче. Обратив внимание на то, что легче ей становилось по мере того, как она двигала глазами, она предположила, что всевозможные движения глаз в сочетании с мыслями о травматической ситуации приносят облегчение и решила это исследовать. Так вначале появился метод, который она назвала, если переводить на русский язык «десенсибилизация движениями глаз», то есть ДДГ. И позже, продолжая исследования и усовершенствуя свой метод, она пришла к тому, что фактически происходит переработка травматических эпизодов. Так появилось название ДПДГ.
Шапиро считала, что «Патологическая структура коренится в статической, недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. В диапазоне от простого посттравматического синдрома и фобий до более сложных явлений, таких как панический синдром, некоторые формы депрессии, диссоциативные и личностные расстройства, сама психопатология может рассматриваться как конфигурация, возникшая под влиянием предшествовавшего опыта, который сохраняется в нервной системе в форме, обусловленной пережитым состоянием».
Проблемы, с которыми работает классическое ДПДГ
Сейчас метод Шапиро или классическое ДПДГ широко применяется как травма-терапия, используется как самостоятельный метод и включается в систему методов при работе с различные проблемами и патологиями, такими как:
- Острая реакция на стресс
- ПТСР
- Фобии
- Паническое расстройство
- Генерализованное тревожное расстройство
- Депрессия
- Расстройство привязанности
- Проблемы с поведением и самооценкой
- Горе и потеря
- Дисморфофобия
- Половая дисфункция
- Онкологические заболевания
- Фантомные боли
- Хронические боли
- Мигрень
- Химические зависимости
- Непсихотическая болезненная ревность
- Синдром хронической усталости
- Необъяснимые с медицинской точки зрения физические симптомы
- Педофилия
- Психотические расстройства.
Принципы и механизмы работы ДПДГ
В. А Доморацкий описывает механизмы воздействия позитивной и негативной информации на систему его адаптации: «Поступающая, обрабатываемая и сохраняемая информация из внешней и внутренней сред кодируется в нейронных сетях головного мозга человека. С точки зрения выживания и наилучшей адаптации индивида «позитивная» информация используется как «ресурс» для психики, а «негативная», после выполнения своей основной функции (предупреждение об опасности, выживание и т.п.) должна быть ассимилирована. У здорового человека система адаптивной переработки информации (АПИ) активируется в фазе быстрого сна (БДГ-сон), а затем она трансформирует воспоминания о негативных событиях, снижая их отрицательное влияние на психику и тело. Если психотравмирующее воздействие чрезмерно сильное, то система АПИ может не справиться с его переработкой (например, при ПТСР). В таком случае травматичная информация надолго «застревает» и хранится в своей первоначальной форме в нейронных сетях головного мозга. Не происходит ее ассимиляции, переработки, поэтому человек оказывается в плену бесконечного кошмара, переживая вновь и вновь «флешбеки», связанные с травматическим событием, а также расстройства сна, повышенную тревожность, раздражительность, вспышки гнева и др.»
При переживании тяжелой травмы, когда человек делает выводы о себе как о «несостоятельном», у него формируется искаженная «Я-концепция».
Основная задача метода Шапиро — помочь пациенту сформировать более эффективные, адаптивные копинговые стратегии и поддерживающие их механизмы совладания с дисфункциональными стрессовыми воспоминаниями и с помощью сформированных стратегий и механизмов переработать накопленные у него такие воспоминания.
При осуществлении процедуры ДПДГ вначале происходит ускоренная переработка и нейтрализация негативных воспоминаний и переживаний, а также связанных с ними дисфункциональных убеждений типа: «Я в опасности». И после нейтрализации негативных воспоминаний осуществляется когнитивное переструктурирование за счет встраивания и закрепления нового положительного представления о себе, например, «Все закончилось и я в безопасности».
Ф. Шапиро считала причинами быстрых изменений при ДПДГ то, что
- при выборе цели воздействия негативные воспоминания объединяют в кластеры (ряд однотипных эпизодов) и переработке с помощью ДПДГ подвергается один, наиболее типичный эпизод из каждого кластера, что обычно приводит к генерализации эффектов переработки и нейтрализации сходных воспоминаний.
- метод позволяет получить прямой доступ к дисфункциональному материалу, хранящемуся в памяти. Таким образом происходит активизация системы адаптивной переработки информации (АПИ), преобразующей информацию непосредственно на нейрофизиологическом уровне.
Переработка травматического опыта
При этом важно понимать что когда мы перерабатываем один эпизод, а не все, и не выявляем воспоминания о самом первом эпизоде травматизации, который, как правило, защищен от сознания механизмами психологической защиты, и без специальной процедуры получения доступа к первому травматическому эпизоду не происходит, - мы не осуществим быстрой окончательной переработки всего кластера, как называла Шапиро или всей цепочки, как я это здесь называю. Название «цепочка» позволяет представить себе, что несколько «цепочек» могут сплетаться и тогда надо их «распутать». Это метафора, достаточно точно передающая механизмы, происходящие в психике человека, пережившего множество травматических ситуаций разного характера. Поэтому я предлагаю, используя разные способы дойти до первого травматического эпизода и переработать его. Клиенты (пациенты) могут вспомнить травматические ситуации самые ранние: в роддоме – первые минуты или дни жизни, в утробе матери (например, когда отец избивал мать, и именно тогда у клиента зародился сильный страх), «в предыдущих воплощениях». Воспоминания о травматических эпизодах зависят от картины мира клиента, его убеждений и верований, семейных мифов и легенд, того, что они слышали от родственников и настолько образно представили себе в раннем возрасте, что как будто сами реально пережили, и теперь это воспринимается как реальные воспоминания и вызывает сильные эмоциональные и телесные реакции. Я предлагаю не оценивать реалистичность воспоминаний, не пытаться их трактовать, а относиться как к метафоре, описывающей «причину» (точка модели SCORE) проблемы. И перерабатывать травматический эпизод, не зависимо от того, откуда взялось «воспоминание» о нем у клиента.
Билатеральная стимуляция
Согласно Шапиро, воспоминания о психотравме состоят из пяти компонентов:
- Визуальный (образ).
- Кинестетический (телесные ощущения).
- Аффективный (эмоции).
- Когнитивный (мысли о пережитой травме).
- Убеждения, сформированные в результате травматизации.
И со всеми пятью компонентами Ф. Шапиро предлагала работать. Для переработки травматического эпизода в классическом ДПДГ осуществляется билатеральная стимуляция – то есть поочередная стимуляция правого и левого полушария. В зависимости от состояния клиента, его возраста, физических возможностей, мы может использовать разные варианты билатеральной стимуляции:
- горизонтальные, вертикальные, круговые или диагональные движения глаз пациента при слежении им за быстро движущимися в поле зрения пальцами руки терапевта (кинезиологи предлагают еще и восьмерки – как горизонтальные (знак бесконечности) так и вертикальные);
- поочередное похлопывание по плечам или ладоням;
- поочередное постукивание по коленям;
- щелчки пальцами руки либо другие короткие звуковые стимулы, попеременно адресованные то правому, то левому уху пациента.
Часто в качестве билатеральной стимуляции используется «бабочка» - клиент скрещивает руки на груди и похлопывает себя то правой, то левой рукой по плечам.
Для качественной переработки эпизода Шапиро предлагала быстро двигать глазами. На переработку работает сенсорная перегрузка, которая создается при применении одновременно нескольких видов билатеральной стимуляции.
Я обычно не предлагаю двигать глазами быстро, считаю более щадящим и при этом эффективным выбрать возможный для клиента темп. И при этом одновременно несинхронно делать «бабочку» и несинхронно топать поочередно правой и левой ногой. Создается перегрузка и осуществляется быстрая переработка травматического эпизода.
Используя метод Шапиро, мы можем воспользоваться таблицей негативных и позитивных установок:
Список негативных мысленных установок, поддающихся корректировке в рамках метода EMDR
ДПДГ интегрирует элементы психодинамического, экспозиционного подходов, когнитивной, интерперсональной, экспериментальной и телесно-ориентированной психотерапий, однако содержит уникальный элемент двусторонней стимуляции (движения глаз, звуковая и тактильная стимуляция) в каждой сессии.
Генеративное ДПДГ – авторская версия ДПДГ Инны Силенок
В генеративном ДПДГ выше предложенные обобщающие высказывания из таблицы мы не используем. Мы используем слова клиента из его внутреннего диалога. В следующих публикациях будет приведено описание, как мы работаем с ретравматизирующим внутренним диалогом клиента (пациента).
Приведу пример диагностической части работы с использованием мета-модельных вопросов и выявлением триггера:
Клиент мужчина, участник боевых действий, ему 38 лет, его беспокоят панические атаки (номинализация) во второй половине дня, начинаются после обеда (номинализация). Проясняю симптом:
- Что именно с Вами происходит, когда у Вас панические атаки?
- Подступает к горлу тошнота, в горле ком, иногда начинается рвота.
- Еще есть какие-то неприятные ощущения?
- Сильное сердцебиение, голову как будто панцирем сдавило. Давление высокое: 200 на 120.
- Это очень высокое давление, и очень неприятные симптомы. А Вы к врачам обращались?
- Конечно. Они ничего не находят. Полностью обследовали. Ну «загиб желчного», - говорят. Но с этим многие люди живут, и у них ни панических атак, ни рвоты.
- Значит это психологическая проблема. Давайте разбираться. Вы сказали, что у Вас это начинается во второй половине дня, после обеда. Вспомните, пожалуйста, ситуацию, когда у Вас это было в прошлый раз.
- Вчера.
- Расскажите, пожалуйста, что именно вчера происходило.
- Я пообедал. Уже, когда ел второе, началось какое-то неприятное ощущение в животе. И когда доел, началось сердцебиение.
- Вы имеете ввиду сильное сердцебиение?
- Да. Сильные удары, как будто меня всего пробивало. Потом удары участились, стали очень частые, и сердце начало дрожать как заячий хвост.
- А что именно Вы почувствовали в животе?
- Как будто скрутило.
- Где скрутило? В области солнечного сплетения или ниже, где пупок? Или еще ниже?
- Где пупок.
- Сразу скрутило, или что-то было до этого? Постарайтесь вспомнить, пожалуйста! Это важно. - (вопросы на выявление триггера).
- Не знаю… Сначала как будто что-то похолодело и опустилось. А потом скрутило.
- А где похолодело?
- Внизу живота. Ниже пупка. И куда-то провалилось. Потом скрутило.
- Очень неприятно. А до вчерашней ситуации такая же симптоматика когда была?
- Да у меня каждый день так! Уже есть не могу! Только завтракать. Я уже и вес потерял.
- А Вы указали время приступа панических атак после обеда. Вы имели ввиду именно прием пищи?
- Да. А если не ем – боюсь, что плохо станет, то, когда сумерки начинаются, все равно плохо становится. (причинно-следственные связи)
- А были случаи, чтобы были сумерки, а плохо не становилось?
- До боевых действий было. И потом, когда домой вернулся первый месяц не было, а потом началось.
- А Вы помните, что произошло через месяц после возвращения домой?
- Я много выпил, чтобы заснуть, и мы с женой поругались.
- А сейчас Вы пьете?
- Нет. Не могу. Тошнит.
- Понимаю.
Далее мы выявляем первый эпизод с именно такой симптоматикой. У этого клиента тяжелое ПТСР, у него мы нашли несколько цепочек с симптомами и перерабатывали каждую цепочку отдельно. В травматическом опыте были две автомобильных аварии, «прилет», когда обедали на СВО и ребята, которые с ним служили погибли, взорванный грузовик, который ехал перед его грузовиком, а первым эпизодом избиение его пьяным отчимом.
На диагностическом этапе для прояснения симптомов мы используем мета-модельные вопросы.
Через некоторое время мы продолжим разговор о генеративном ДПДГ.
Инна Силенок - главный редактор, психолог, президент МОО РПП, член Союза писателей России, психотерапевт Европейского и Всемирного реестров, Мастер-тренер НЛП, эриксонианский гипнотерапевт, г. Краснодар.