Одной из острейших проблем современного Российского общества является усиление психологических и психосоматических риск-факторов суицидогенности в молодежной среде. В последнее время в психологической практике широко обсуждается проблема молодеющих диагнозов, таких как СРК, ПРЛ, ОКР, БАР, острый психоз, панические атаки, боли ЖКТ, психосоматические расстройства, сопровождающиеся суицидальным риском.
Многие исследования, полученные на большой выборке подростков и молодежи, свидетельствуют о прямой связи стрессовых жизненных событий с суицидальными мыслями и намерениями [1]. Эмоциональная сфера современной молодежи характеризуется наличием депрессии, выраженной тревоги, раздражительности, эмоциональной ранимости и нестабильности, переживанием чувства безысходности и пустоты, изоляции, неадаптивным поведением. Переживание тотального одиночества при психосоматозе увеличивает шансы суицидального поведения. Зачастую это способствует тому, что в кризисной ситуации, испытывая сильные боли или соматический дискомфорт, молодой человек выбирает селфхарм, саморазрушение или уход из жизни, как решение проблемы. Спецификой суицидальной идеации сегодня является повышенная сенситивность, усиливающаяся трудностями периода неопределенности и самоизоляции в России, начиная со вспышки пандемии COVID-19 и, в настоящее время, продолжающимися событиями на территории Украины, которые подкрепляются потоком негативной информации в СМИ.
Средства массовой информации влияют на многие аспекты жизни человека: изменяют наши предпочтения, установки и убеждения, заставляют пересмотреть свою позицию касаемо определённых вопросов и могут убедить нас в достоверности ложной информации. Противоречивость, которую мы наблюдаем сегодня в СМИ, вызывает у человека страх, тревогу о будущем, напряжение на пределе собственных возможностей и как следствие психологические и физические зажимы, мышечные спазмы и блоки. Происходит потеря контакта со своим телом и собственным Я, возникает убежденность в своей беспомощности и катастрофизации своего состояния. Чувство внутренней пустоты и изменение жизненных притязаний может влиять на самочувствие, сон, настроение, межличностное общение, нарушать аппетит, ухудшать качество жизни. Недостаток доверия к жизни, страх перед собственной беспомощностью, уязвимостью и неопределенным будущим ввергают человека в попытку заполнить душевную пустоту внешними средствами, аутодеструктивным поведением, потреблением ПАВ, что влечет за собой психосоматические нарушения.
Цель - поиск эффективных техник психологической помощи старшим подросткам и молодежи с психосоматической симптоматикой и суицидальной отягощенностью.
Задачи:
1. Поиск эффективных техник «скорой психологической помощи и самопомощи» в кризисных ситуациях людям с психосоматическими расстройствами и суицидальным риском.
2. Организация полного медицинского обследования (постановка психиатрического, неврологического и др. диагнозов), назначение фармакотерапии.
3. Организация психологического исследования: сбор психологического анамнеза, диагностика суицидального риска, беседа с родителями.
4. Психообразование и использование биопсихосоциального подхода при интерпретации выявленных психодиагностических данных.
5. Построение эффективного длительного психокоррекционного маршрута в работе с психосоматическими нарушениями и суицидальным риском у старших подростков и молодежи.
Гипотеза: обучение старших подростков и молодежи приемам, методам и навыкам стрессоустойчивости и эмоциональной регуляции даст снижение психосоматических проявлений, аутодеструктивности и суицидальных рисков.
Методы диагностики:
1. Клиническая беседа, направленная на выяснение преморбидных (предболезненных) особенностей, установление контракта. Субъективный сбор анамнеза.
2. Сбор объективного психологического анамнеза со слов родителей.
3. Оценка суицидального риска (Т.Н. Разуваевой). Выяснение концепции психосоматоза и представлений респондента о собственной способности влиять на симптомы.
4. Шкала депрессии А. Бека, шкала социальной адаптации Холмса и Рея; определение психотипа по Кейрси; определение уровня алекситимии; тест на интенсивность соматических жалоб; тест Розенцвейга; тест на доминирующую стратегию психологической защиты
5. Психообразование и объяснение влияния психического состояния на возникновение симптоматики. Выяснение целей и в случае готовности - обсуждение проблемы.
По результатам клинических бесед с 924 респондентами, за период с 2019 по 2022 год, на основании сбора психологического анамнеза, изучения истории болезни (медицинских обследований, диагнозов), были выделены следующие психосоматические нарушения:
Классификация психосоматических нарушений у молодежи и подростков, 10 групп:
1. Нарушения сна: длительное засыпание, руминация мыслей по ночам, хроническая бессонница ночью, сонливость днем, поверхностный и прерывистый сон, проблемы с пробуждением, вскакивания по ночам, тахикардия, панические атаки перед сном. (127 чел.).
2. Вегето-сосудистая дистония (официальный диагноз у 21 чел., вегетативная лабильность 19 чел.): общая слабость, повышенная утомляемость, холодный пот, озноб, туман в глазах, заложенность в ушах; беспричинное сердцебиение; мигрирующие боли в руках, ногах, спине.
3. Нарушения дыхания: астма, бронхоспазм, периодические ощущения нехватки воздуха; чувство сдавливания в груди/шее; поверхностное, скованное дыхание; неудовлетворенность вдохом, затрудненность «полного» вдоха, частая одышка, частые ОРЗ (143 чел.).
4. Нарушения пищеварения: подташнивание; боль в ЖКТ, вздутие, колиты, колики; отсутствие аппетита по утрам и повышенный аппетит вечером или ночью; психогенные запоры (56чел.) или СРК (официальный диагноз 5 чел.); аноректальное кровотечение, анорексия (22 чел.), булимия (61 чел); сахарный диабет. При импульсивности симптоматика усиливается, следствие – суицидальные мысли, селфхарм (231 чел.).
5. Психогенные головные боли и головокружение: мигрень, болевые ощущения нарастали в стрессовой ситуации при возникновении приступа немотивированного страха, тревоги, паники. Высокое АД (129 чел.).
6. Заболевания горла, ангина, тонзиллит, ларингит: глоссалгия - жжение языка, горла, полости рта, боль челюстей, артикуляционного аппарата, затрудненность жевания (8 чел.).
7. Кожные болезни: абсцесс, герпес, постоянный зуд, чувство обожженной кожи, экзема, аллергии (крапивница, высыпания), псориаз (официальный диагноз 16 чел.).
8. Психические заболевания (официальный диагноз): депрессия (275 чел.), психоз (58 чел.), ПРЛ, ОКР, БАР, СДВГ, ПТСР.
9. Репродуктивная дисфункция: аменорея, дисменорея (расстройство месячных), вагинит (воспаление слизистой), фиброма, киста, эндометриоз, выкидыши, импотенция, высокая потливость с неприятным запахом, изменения в распределении либидо (192 чел.).
10. Психалгия (страдание, мучение) и латентный суицид: Употребление ПАВ, склонность к получению тяжелых калечащих травм, неосторожное, рискованное поведение (вождение). Явный суицид предстает как финальная фаза поисков психосоматического решения (селфхарм 435 чел.).
Биологические причины возникновения психосоматических нарушений:
1. Генетическая или конституциональная предрасположенность органа
2. Стресс, психотравмы
3. Внутренний конфликт
Психологические причины возникновения психосоматических расстройств:
Отрицание, боязнь будущего, безнадежность. Отсутствие стабильности, ясности, блокирование всего хорошего. Отчаянное избегание и страх жизни. Желание исчезнуть, спрятаться. Уход в себя, самонаказание. Неприятие, отрицание себя. Невыраженный протест. Невыносимость кого-, чего-либо. Отрицание своей силы. Стыд. Вина. Накопленный гнев, который вы, по вашему мнению, не имеете права чувствовать и выразить. Не признание несовершенств мира и себя, идеализация/катастрофизация, полярное мышление. Инфантильность, низкая самооценка, сомнения, самообвинения, ненависть к себе. Неполноценность, униженность. Стремление к совершенству, раздражительность, сексуальные страхи, зависть. Запрет на творчество и изменения, неполноценность. Неспособность выразить себя, постоять за себя. Страх и тревога мешают высказаться. Подавленные эмоции. Напряжение, уныние, угнетение, отягощенность. Вера в социальные концепции и надуманные правила. Человек, чувствующий себя нежеланным в этом мире. Внутренняя пустота. Нежелание быть здесь. Так же, молодые люди с суицидальной идеацией и селфхармом, на фоне дефицита сна, характеризовались наличием депрессии и переживанием чувства пустоты и безысходности.
Ряд зарубежных исследователей также указывают на взаимосвязь физического здоровья и риска самоубийства, подчеркивая наличие при психосоматозах тех или иных аффективных нарушений, способствующих развитию депрессивных состояний [2; 3; 4; 5].
7 основных источников психосоматических заболеваний (Радченко, 2001).
1. Внутренний конфликт сознательного и бессознательного, например: при переедании конфронтируют 2 части личности: «Я хочу себя утешить, убаюкать едой» и «Немедленно прекрати есть, на кого ты похожа», задача психолога - примирить обе части.
2. Найти симптом, как условную выгоду. Избавление от веса может «открыть глаза» на другие проблемы, мысли о которых вытесняет РПП.
3. Эффект внушения другим лицом. Если ребенку в детстве часто повторять: «жирная», «неуклюжая», то ребенок начинает демонстрировать это поведение.
4. Элементы органической речи. Болезнь может быть физическим воплощением фразы: «У меня сердце за него болит» превратившись в реальный симптом.
5. Идентификация, попытка быть похожим на «идеал». Имитируя другого, человек отстраняется от собственного тела.
6. Самонаказание, чувство вины, всегда ищет наказания.
7. Болезненный, травматический опыт прошлого (психические травмы детства).
Многие респонденты, обеспокоенные соматической патологией, чрезмерной тревогой о здоровье, диспропорциональными переживаниями о тяжести симптомов, интенсивно растрачивают силы и энергию, что приводит к усталости, апатии, опустошению и мыслям о суициде. Таким образом, создается проблема при оказании помощи. Некоторые клиенты думают, что их жалобы клинически незначимы и находятся «в их голове», а не в реальности. И в случаях, когда жалобы не находят подтверждения с помощью клинических методов обследования, запускается механизм защиты по типу отрицания проблемы. Речь идет о недостаточной диагностической надежности как в психологической, так и в общемедицинской практике. Ведущая диагностическая особенность соматизированных расстройств заключается в сложности постановки диагноза вследствие расплывчатости жалоб и отсутствия признака. Телесные ощущения и связанная с ними психологическая лабильность, присутствуют ежедневно на протяжении многих месяцев и связаны со значительным нарушением в личной, семейной, социальной, учебной и других сферах.
В МКБ-11 соматическое дистресс-расстройство определяется как «характеризующиеся присутствием телесных симптомов, мучительных для конкретного пациента, чрезмерно захватывающих его внимание и обостряющихся при повторном общении с лицами, оказывающими медицинскую помощь». Редко присутствует один симптом, обычно расстройство включает множество телесных симптомов, которые могут изменяться со временем (короткое определение для расстройства телесных ощущений МКБ-11 диагностическое руководство см. Firstetal. [6]).
Типология психосоматических состояний в диагностических критериях МКБ-10 и DSM-IV существенно не отличается от окончательной редакции МКБ-11 ВОЗ 2018г. Предложена более упрощенная категоризация соматизированных расстройств, которая объединила все соматоформные расстройства (F 45.0) и неврастению (F 48.0) МКБ-10. Из новой классификации дистресс-расстройств исключена лишь ипохондрия (тревога о здоровье) (F 45.2). Ипохондрия в DSM-V включена в кластер соматических симптомов и связанных с ними расстройств, тогда как в МКБ-11 предполагается относить ее в группу обсесивно-компульсивных расстройств. Позиция DSM-V поддерживается очевидной коморбидностью ипохондрии с соматизированными расстройствами и общностью когнитивных и перцептивных стилей этих состояний, установлено, что в отличие от соматизированных расстройств, ипохондрия отвечает на лечение, применимое при ОКР [7].
Трудности консультирования:
1.Алекситимия и/или эмоциональная безграмотность. Нарушена способность выражать свои переживания, эмоции, ощущения обеднена. Тогда язык органов, боль становится «неудобной» попыткой тела интегрироваться с эмоциями.
2.Психосоматик годами может терпеть отношения, которые истощают и разрушают его личность, подавляет злобу и продолжает общение (Кочюнас, 1999). При возникновении спора они отступают, либо прибегают к рационализации. Задача психолога - стать временным заменителем объекта враждебности и помочь осознать скрытую озлобленность.
3.Психологическая безграмотность и неспособность вербализовать свои переживания, нехватка символического мышления. Препятствие - отказ связывать свои соматические жалобы с конфликтами в эмоциональной сфере, ориентация на фармакотерапию.
4. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль может вызывать у психолога раздражение или фрустрацию. Попытка активно вовлечь клиента в эмоциональные отношения увеличивают тревожность и жалобы на соматическое недомогание.
5. Специфичность психосоматозов в том, что душевное неблагополучие как первопричина недуга замаскировано. Человек не понимает психогенную природу своего состояния, и вынужден бессознательно сохранять симптом (феномен условной желательности болезни).
Пять групп пациентов с психосоматическими нарушениями (Мацанов, 2000).
1.Циклотимный склад - оптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу терапии. Могут долго отказываться от обследования и лечения, так как недооценивают серьезность нарушений. В разговоре, с ними можно не бояться преувеличивать опасность заболевания.
2. Эпитимный склад – угрюмы, раздражительны до злобности, с лишенными сомнений суждениями (для них сомнение – это мучительно); требуют четкой формулировки диагноза и перспектив лечения, сами дают рекомендации. Могут подробно объяснить, что и как произошло. В разговоре с ними важна четкость, уверенность, оптимизм, убедительность.
3. Ювенильный склад – возбудимы, внушаемы, склонны бурно и многословно преувеличивать свои неустойчивые переживания, видя себя, то мучениками, то героями. Плачут, громко рассказывают о себе, о семье, о работе, требуя большого внимания. Преувеличивают значение собственной персоны и знания о своей болезни «лучше всякого профессора». Спокойный, доброжелательный разговор психолога успокаивает.
4. Астенический склад – застенчивые, робкие, обидчивые, с вегетативной неустойчивостью, легко краснеют, не любят быть в центре внимания, теряются, не знают к кому обращаться, кого слушать. Добросовестные и пунктуальные, легко успокаиваются от уверенного тона, доброжелательной и доверительной беседы.
5. Психастенический склад - мрачные, угрюмые, всем недовольные, неловкие, сомневающиеся, видят мир в черных красках, преувеличивают опасность там, где ее нет. Боятся неясности и неизвестности; тяжелые мысли лишают их сна, аппетита и приводят к мысли о самоубийстве. Замкнуты в себе, прислушиваются только к своим ощущениям. Дружеская беседа, уверенный тон и разъяснения успокаивают их ненадолго.
Типы личности помогают понять, чем является психосоматическая болезнь для пациента (Бурлачук, Коржова, 1998).
1. Зависимые, требующие.
2. Контролирующие, склонные к порядку (обсессивно-компульсивные).
3. Драматизирующие, эмоциональные (актеры).
4. Долго страдающие, приносящие себя в жертву.
5. Подозрительные, принимающие меры предосторожности (паранойяльные).
6. «Лучшие» и «особые» (нарциссические).
7. Отчужденные, уединяющиеся, холодные, равнодушные (шизоидные).
8. Импульсивные, с тенденцией к немедленному осуществлению действия.
9. Лица, обладающие «скачущим» настроением (циклотимические).
10. Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью сознания.
Т. Парсонс (Parsons, 1986) подчеркнул, что человек в роли больного занимает в обществе особое положение. У него есть обязанности: ожидается, что больной хочет выздороветь и потому должен искать помощи. Есть права: он освобожден от посещения работы или учебы; от общественных обязанностей, о нем заботятся другие.
Типы эмоционального отношения к своему состоянию (Березовский 2001).
В основе формирования эмоционального отношения лежат особенности структуры личности, 'сформированные воспитанием.
Гипонозогностический тип - игнорирование, пренебрежительное отношение. неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов терапии.
Гипернозогиостический тип - преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с состоянием, заниженная модель ожидаемых результатов лечения.
Прагматический тип - деловой контакт с терапевтом, реальная оценка прогноза, внимание к оптимальной организации профилактических мероприятий.
Психологическая диагностики типов отношения к болезни (Бурлачук, Коржова, 1998).
1. Гармоничный тип -трезвая оценка состояния, активное содействие лечению.
2. Эргопатический тип - «уход от болезни в работу».
3. Анозогнозический тип - пренебрежительное отношение, нежелание лечиться.
4. Тревожный тип – беспокойство, мнительность, мысли о неблагоприятном исходе.
5. Ипохондрический тип - сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях.
6. Неврастенический тип - раздражительность, нетерпеливость при болях.
7. Меланхолический тип - пессимистическое отношение, неверием в выздоровление.
8. Апатический тип - безразличие к себе, утрата интереса к жизни.
9. Сенситивный тип – ожидание осуждения, боязнь стать обузой.
10. Эгоцентрический тип - требование исключительной заботы, страдания напоказ.
11. Паранойяльный тип - крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам.
12. Дисфорический тип – мрачная озлобленность, ненависть к здоровым', обвинения в своей болезни других, деспотизм к близким.
Классификация личностных значений болезни (Lipowski, 1983):
1. препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы);
2. наказание за прошлые грехи;
3. проявление врожденной слабости организма;
4. облегчение (уход от социальных требований, ответственности);
5.стратегия приспособления к требованиям жизни (получение компенсации);
6.невозвратимая потеря, ущерб (диабет - жизнь испорченна);
7.положительная ценность, помогающая личности обрести смысл жизни.
Классификация Vervoerdt (1972): враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба.
Декомпенсация определяется болезненной реакцией личности на болезнь и лишь во вторую очередь - самой болезнью. Войтенко (1981) предложил учитывать:
- биологические факторы (патология, интоксикации, инфекции, ЧМТ);
- социогенные (изменение роли больного в семье, референтной группе);
- аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных).
Интервенции.
1. Врач-психотерапевт, психиатр могут грамотно определить причину возникших нарушений, определить диагноз и предложить именно тот вариант лечения (фармакологию), который улучшит самочувствие и качество жизни.
2. Психолог–психотерапевт, психолог применяет техники, направленные на поддержку. подготавливает к вербализации своих переживаний, использует примеры эмоциональных слов и фантазий, анализирует различные эмоциональные ситуации. Включает в изучение анализ структуры личности, особенности реагирования при составлении индивидуального плана терапевтических мероприятий.
Методы, направленные на раскрытие симптоматики, не применяют в острой стадии заболевания, так как это может привести к утяжелению состояния.
Методы, ориентированные на симптомы и модификацию поведения «скорая помощь».
Невербальная и полувербальная психотерапия: телесно-ориентированная терапия, дыхательные упражнения, мышечная релаксация, НЛП, Арт - терапия, символдрама:
1. релаксация и дидактическая направленность (фиксация на переживаниях «здесь и сейчас»); проработка вариантов перехода от нынешнего состояния к желаемому, НЛП;
2. опора на невербальные способы общения;
3. «внутренний диалог» (обучение релаксации, психогимнастические приемы для снятия напряжения и выражения эмоций), выяснение представления желаемого состояния;
4. саногенная визуализация (образы, представления процесса выздоровления) работа с субмодальностями; ЕМDR;
5. экологическая проверка: выяснение ограничивающих факторов, делающих исчезновение симптома нежелательным (проработка условной желательности болезни).
Глубинно-психологические методы, длительная терапия.
Психоанализ, психодинамическая психотерапия, экзистенциально-гуманистические методы, гештальт-терапия Ф. Перлз, КПТ А. Бэк, ДБТ М. Линехан, РОДБТ T.R. Lynch, АСТ, схема терапия И. Янг, психодрама Я.Морено, гипнотерапия М.Эриксон, суггестивные Б.Драпкин и аутосуггестивные методы. Используются индивидуальные и групповые формы:
1. раскрытие внутреннего психологического конфликта;
2. перестройка личности в целом и ее отношений с окружающим миром;
3. способность к саморефлексии;
4. развитие внутреннего диалога, распознавание эмоций
5. ослабление и разрушение симптома.
Библиографический список:
- The association between somatic symptoms and suicidal ideation in Chinese first-episode major depressive disorder / X. Fang [et al.] // Journal of Affective Disorders. 2019. Vol. 245. P. 17—21. DOI:10.1016/j.jad.2018.10.110
- Association between chronic somatic conditions and depression in children and adolescents: A retrospective study of 13,326 patients / K. Kostev [et al.] // Journal of Affective Disorders. 2019. Vol. 245. P. 697—701. DOI:10.1016/j.jad.2018.11.014
- DeCou C.R., Lynch S.M. Emotional reactivity, trauma-related distress, and suicidal ideation among adolescent inpatient survivors of sexual abuse // Child Abuse and Neglect. 2019. Vol. 89. P. 155—164. DOI:10.1016/j.chiabu.2019.01.012
- Self-harm as a predisposition for suicide attempts: A study of adolescents’ deliberate self-harm, suicidal ideation, and suicide attempts / T.A. Duarte [et al.] // Psychiatry Research. 2019. In Press. 7 p. DOI:10.1016/j.psychres.2019.112553
- ressful life events, insomnia and suicidality in a large sample of Chinese adolescents / B.P. Liu [et al.] // Journal of Affective Disorders. 2019. Vol. 249. P. 404—409. DOI:10.1016/j.jad.2019.02.047
- First MB, Reed GM, 2014;10:339-67.
- Greeven A, Van Balkom AJ, Visser S et al. Am J Psychiatry 2007;164:91-9.
Элла Дружинина - клинический психолог, КПТ/ДБТ терапевт, институт М. Линехан США, ст. Динская, Краснодарский край
