Поведение, препятствующее психотерапии, является распространенной проблемой психологического консультирования и психотерапевтической помощи. Оно может быть преднамеренным или непреднамеренным, стратегическим или автоматическим, рассчитанным или случайным. Соблюдение терапевтического альянса и границ между психологом и клиентом на первый взгляд кажется простым, но чрезвычайно труден для практического использования. Ответственность за соблюдение границ лежит на специалисте.
Психологу важно осознавать, какие виды поведения клиента он готов переносить, а какие будут для него неприемлемыми. Эта информация должна быть вовремя, но в тоже время постепенно предоставлена клиенту. Психологу также следует уточнять, какие виды поведения он может принимать только временно, а какие постоянно, и какие виды поведения клиента могут привести к «выгоранию» психолога, а какие нет.
Поведенческие психологи подчеркивают значение активного сотрудничества клиента с психологом для эффективности психологической помощи. Важно обучать клиентов модификации собственного поведения таким образом, чтобы усиливать их функциональное поведение. Для получения психологической помощи клиент должен присутствовать на психотерапевтических сеансах, быть непосредственно вовлеченным в процесс, сотрудничать со специалистом и следовать его рекомендациям. Активное участие клиента в психотерапевтическом процессе непосредственно связано с положительным результатом (Greenberg, 1983).
Существует три категории поведения препятствующего терапии (М.Линехан ДПТ, 2020).
Первая категория - любое поведение, мешающее клиенту получать предложенную психологическую помощь.
Вторая категория - подразумевает поведение индивида в контексте групповой работы, которое мешает другим участникам получать пользу от проводимой психотерапии.
Третья категория - поведение клиента, приводящее к «выгоранию» психолога. Поведение, которое ослабляет готовность специалиста продолжать работу или нарушает его личные границы.
1. Поведение неприсутствия.
Пропуск встреч или их преждевременное прекращение; отмена встреч по причинам, которые не могут считаться терапевтическими. Постоянное пребывание в кризисном состоянии; частая госпитализация; суицидальное поведение; угрозы суицидальных действий; прием ПАВ перед приходом на сеанс: преждевременный уход с сеанса. Потеря сознания, приступы паники или судорожные припадки во время сеанса; неудовлетворительное качество сна перед сеансами, порождающие усталость и снижающие внимание клиента. Клиент может присутствовать на встрече с психологом физически, но психологически отсутствовать. Если такое поведение возникает в промежутках между сеансами или во время сеанса, оно регистрируется и обсуждается, затем применяются соответствующие стратегии решения проблем.
2. Поведение несотрудничества.
Неспособность или отказ работать в ходе сеанса, саботаж, ложь, отказ говорить, эмоциональная отчужденность, препирательства клиента по поводу всего, что говорит психолог, отвлечение и отклонение от приоритетных целей во время сеанса, нежелание отвечать на все или большинство вопросов специалиста («Не могу», «Не знаю», «Не помню»).
Поведение сотрудничества клиентов как таковое может быть самостоятельной задачей психотерапии, а не условием для достижения других целей и задач. Это относится к «функциональной аналитической психотерапии», основанной на принципах Берреса Ф. Скиннера (Роберт Коленберг и Мавис Тсай, Kohlenberg & Tsai, 1991).
3. Поведение невыполнения.
Отказ следовать терапевтическим рекомендациям специалиста; несогласие с терапевтическими задачами; незаполнение дневников; несоблюдение соглашений с терапевтом; отказ выполнять поведенческие домашние задания или частичное их выполнение. Открыто враждебные, критические и осуждающие замечания. Хотя психологи обучаются переносить такое отношение клиента, но эта задача может быть недостижимой с некоторыми клиентами, в случае, когда психолог постоянно сталкивается с сопротивлением, избеганием и обесцениванием терапии.
Во время психологических встреч клиенту может потребоваться обучение релаксации, систематической десенсибилизации [Дж. Вольпе], практикам новых видов поведения «ролевая игра». В промежутках между встречами клиенту важно выполнять рекомендованные домашние задания, быть открытыми для ситуаций, которых они боятся, а также находить смелость для тренировки навыков самоуправления, что часто бывает трудноосуществимо.
Поведение клиента, приводящее к «выгоранию» терапевта.
Многие клиенты не умеют просить о помощи, не умеют получать помощь, не соблюдают границы, изматывают тех, кто предоставляет помощь. Обучение тому, как обращаться за помощью и получать ее, а также не вредить тем, кто в состоянии предоставить помощь - это необходимое условие для терапевтического альянса, доверия, адекватной обратной связи между клиентом и консультантом, возможности и желания психолога предоставлять помощь, и как следствие, улучшать качество жизни клиента. Исследования в этой области показывают, что «выгорание» психолога, способно привести к терапевтическим ошибкам. Поэтому целесообразнее предотвратить «выгорание», чем исправлять его последствия (Cherniss, 1980; Carrol & White, 1981).
Психолог разъясняет, что:
- безусловного положительного отношения не существует. Даже самый преданный человек может отказаться помогать родственнику или другу;
- определенное поведение клиента может привести к разрыву терапевтических отношений и отстранению от психотерапии;
- устранить ложные представления клиента об отсутствии взаимосвязи между его межличностным поведением по отношению к психологу и получаемой от специалиста помощью.
Специалист вместе с клиентом квалифицирует поведение, препятствующее терапии: неприсутствия, несодействия и невыполнения.
1. Поведение клиента, нарушающее личные границы терапевта.
Возможности каждого психолога относительно того, что он готов сделать для клиента и какое поведение клиента готов терпеть, ограничены. Пределы переносимости поведения клиента могут меняться в зависимости от времени, характеристик (возможностей) психолога и характеристик (способностей) клиента. Если клиент отказывается следовать терапевтической стратегии, которую специалист считает необходимой для действенной терапии, отказ клиента квалифицируется как препятствующее поведение, и может стать объектом терапевтического процесса вплоть до его прекращения.
Виды поведения, нарушающие личные границы специалиста:
- слишком частые звонки психологу;
- личное посещение психолога в нерабочее время;
- установление отношений с членами семьи психолога;
- предъявляемые психологу требования решить проблемы клиента, которые он решить не может;
- требование такой продолжительности или частоты психотерапевтических сеансов, которые специалист не в состоянии обеспечить;
- обесценивание компетенций психолога, мнимая компетентность клиента;
- фамильярный, оскорбительный или авторитарный стиль общения;
- интимный стиль общения с психологом, сексуально провоцирующее поведение, попытки совращения;
- вторжение в личное пространство, обсуждение личной жизни психолога [2];
- угроза нанесения вреда лично психологу либо членам его семьи.
Почти все виды поведения клиента могут в то или иное время нарушать границы психолога. Клиентам, которым согласно терапевтической программе, приходится работать с несколькими терапевтами, нужно учиться принимать во внимание индивидуальные границы каждого из них.
Неспособность клиента учитывать границы психолога рассматривается как отсутствие личных границ самого клиента. Соблюдение и уважение межличностных границ, зачастую не выполняется клиентом из-за игнорирования, нежелания или неспособности их понимать. Отсутствие чувства собственных границ клиента или акцент только на собственных границах клиента может возникать из-за непонимания, где границы между клиентом и терапевтом и как их устанавливать. Действительно, не существует универсальных, правильных границ, но их нарушение имеет отрицательные последствия. Во-первых, внимание психолога отвлекается от проблем клиента и переключается на установление границ и операциональное определение предъявляемого поведения клиентом. Во-вторых, отсутствие границ является причиной проблемного поведения, поэтому у психолога нет мотива для проведения поведенческого анализа с целью выявления других причин. Так, важные переменные, обусловливающие проблемное поведение, могут игнорироваться, что еще больше осложняет эффективность психологической работы.
2. Поведение, нарушающее правила внутреннего распорядка.
Правила внутреннего распорядка, принятые в кабинете психолога, должны быть как можно ближе к тем границам, которые присутствуют в реальной жизни. Поэтому границы, которые требуют почтительного поведения или следования установленным правилам, либо особого рода межличностных отношений, и которые будут нормально восприниматься в контексте работы, школы или семьи, могут быть также и ятрогенными. Основное правило заключается в том, что устанавливать границы следует с осторожностью, оставляя только те правила, которые по единодушному убеждению терапевтического альянса, абсолютно необходимы для эффективного функционирования выбранной психологической программы.
3. Поведение, снижающее мотивацию терапевта.
Необходимое условие продолжения психотерапии – мотивация, как психолога, так и клиента. Враждебное отношение клиента; нетерпимость и критика профессиональных качеств психолога; высказывания в ироническом или саркастическом тоне; критика личных качеств психолога; критика ценностей, условий работы или семьи терапевта; отсутствие благодарности или признательности терапевту; неспособность или нежелание признавать успехи терапии; сравнение терапевта с другими специалистами в пользу последних. Особенно сильный стресс для психолога создают угрозы преследования, жалобы на специалиста, или другие формы публичного порицания. Мотивация специалиста зависит от основных факторов подкрепления: уважительное общение и соблюдение границ; физическое и психологическое присутствие на встречах; желание сотрудничать; выполнение психологических рекомендаций; прогресс клиента. Если прогресс замедляется, то на первое место могут выходить другие, деструктивные виды поведения клиента. Часто нежелание терапевтов работать с некоторыми видами личностных нарушений, связано с отсутствием подкрепляющего поведения со стороны клиентов.
4. Поведение, снижающее мотивацию групповых тренеров.
При групповой или семейной психотерапии, обычно ожидается, что члены семьи или клиенты будут помогать друг другу. Но иногда поведение участника группового тренинга, снижает мотивацию других членов терапевтического коллектива или членов его семьи к оказанию помощи и заинтересованности в его собственном благополучии. Поэтому такое поведение так же считается препятствующим терапии. Поведение клиента, нарушающее границы групповой работы, приравнивается к поведению, нарушающему личные границы терапевта. В обоих случаях терапевт должен разъяснить клиенту, что установленные границы отражают личность специалиста или особенности учреждения.
Два типа причинно-следственных процедур (М. Linehan, 2020):
- причинно-следственное управление, направлена на приоритетные целевые виды поведения, а также функционально связанные с ними виды поведения;
- соблюдение границ, направлена на все виды поведения клиента, которые нарушают или угрожают нарушением личным границам терапевта.
Процедуры причинно-следственного управления.
- Подкрепление целерелевантного адаптивного поведения.
- Гашение целерелевантного неадаптивного поведения.
- Отрицательное подкрепление по мере необходимости.
- Определение потенциала последствий.
- Использование принципов формирования, для подкрепления поведения клиента: уравновешивание требований ситуации и способности клиента на данном этапе.
Валидация, отзывчивость и нетребовательная внимательность как факторы
подкрепления:
- выражение одобрения, заботы и интереса со стороны психолога;
- поведение, выражающее симпатию, желание работать или общаться с клиентом;
- поведение, убеждающее клиента в надежности специалиста и безопасности терапии;
- почти всякая валидирующая реакция (кроме, в некоторых случаях, направляющего ободрения);
- поведение психолога, которое служит ответом на просьбы и усилия пациента;
- внимание или дополнительный контакт с психологом (например, предоставление возможности для дополнительных встреч, звонков между запланированными встречами, уменьшение или увеличение длительности сеансов по просьбе клиента).
Список литературы:
Лихи Р. Преодоление сопротивления в когнитивной терапии. СПб 2021г.
Линехан М. Диалектическая поведенческая терапия. Руководство по тренингу навыков. Издательство Диалектика (Вильямс), 2020г.
Чапмен А.Л., Розенталь М.З. Управление препятствующим терапии поведением. Стратегии диалектической поведенческой терапии. Перевод Сологуб М.Б. Издательство Диалектика, 2023г.
Элла Дружинина - клинический психолог, КПТ/ДБТ терапевт, институт М. Линехан США, ст. Динская, Краснодарский край
