Когда мы встречаемся с коллегами-психологами и психотерапевтами на семинарах, конференциях, супервизиях и обсуждаем, с какими проблемами сейчас чаще всего обращаются за психологической помощью, то по словам коллег, да и по моим собственным наблюдениям, в топ самых частых обращений попадают тревога, депрессия, панические атаки.
О том, как можно работать с тревогой, чтобы реально от нее навсегда избавиться, я уже писала ранее. Здесь я хочу рассказать о том, как работаю с паническими атаками, чтобы клиент избавился от них за один раз и навсегда. Не просто снизил интенсивность в данном конкретном случае, как обычно это удается при выполнении дыхательных упражнений, техник заземления и т.п., а реально избавился, и они больше не возникали.
Сразу отмечу, что принцип работы с паническими атаками совпадает с принципом работы с фантомными болями, и в этой статье приведу и разберу случаи из практики с этими двумя проблемами, казалось бы, сильно отличающимися, но во многом сходными по структуре и глубинным причинам возникновения.
Фантомная боль — это болевые ощущения в отсутствующей части тела. Чаще всего боль возникает после ампутации руки или ноги, но также встречаются случаи ее появления после удаления глаза, зуба, груди и других органов.
Симптомы панической атаки: сильное сердцебиение (высокий пульс), сильно повышенное артериальное давление, сдавленность в голове или головокружение, часто тошнота (иногда бывает и без нее) и сильнейший страх. Страх, из-за которого хочется спрятаться, скрыться, забиться в угол, залезть под стол, как ребенку, или наоборот, выбежать из этого помещения, даже выпрыгнуть в окно, - то состояние, которое называют «искать пятый угол в комнате». Страх возникает «ниоткуда». Что его запускает – непонятно. Иногда паническая атака возникает во сне, человек от нее просыпается, вскакивает.
Это сходная ситуация с фантомными болями. Они также возникают «ниоткуда» и часто во сне. Когда возникает паническая атака, человеку плохо, и он пугается еще больше из-за ее возникновения, из-за телесных симптомов, которые он испытывает и этот страх усугубляет состояние. Часто паническая атака еще сопровождается дыхательным или глотательным спазмом – «не могу вдохнуть», «не могу проглотить пищу», соответственно боюсь задохнуться. Человек не всегда понимает, чего он боится, но, когда мы начинаем с этим работать, он осознает, что боится умереть. Ему кажется, что он умирает, когда у него возникает паническая атака.
В моем ультракраткосрочном методе работы с психологической травмой и ПТСР – посттравматическим стрессовым расстройством я работаю с триггером, запускающим симптом, причем нахожу первую ситуацию, когда он появился в раннем детстве, перерабатываем этот триггер в первом раннем эпизоде и последующих эпизодах, входящих в цепочку одинаково проявляющихся проблемных ситуаций. Потом вывожу клиента на ресурсе или ресурсах в настоящее и моделируем будущие ситуации для проверки. Если работаем с ПТСР, то это будет не одна цепочка проблем, а несколько. Я это многократно описывала, здесь не буду вдаваться в детали работы в методе. С моим методом можно ознакомиться в моей книге «Генеративный подход в работе с психологической травмой и ПТСР» или частично в статьях, опубликованных здесь в газете. В этой статье я приведу именно специфику работы с паническими атаками и фантомными болями.
Специфика работы с этими двумя, казалось бы, такими разными проблемами такова: нужно переработать саму симптоматику панической атаки (в идеале триггер, но можно и сам симптом, если нет доступа к триггеру) или фантомной боли, – так же начиная с первого эпизода, в случае с панической атакой. И нужно найти вторую цепочку проблемных ситуаций. Она всегда есть, как при ПТСР. В данном случае это какая-то травматическая ситуация, которая сильно беспокоит. Иногда она бывает табуированной темой, о ней тяжело говорить, она постоянно присутствует, и именно она породила панические атаки или фантомную боль.
Рассмотрим случай из практики работы с клиентом с жалобами на панические атаки.
Федор, 35 лет, руководит подразделением крупной организации. Обратился с жалобами на панические атаки, которые возникли 5 лет назад, потом повторились спустя год, потом еще через полгода, потом стали проходить все чаще. И когда он обратился, это уже была почти каждодневная ситуация. Как это часто бывает, интенсивность первой панической атаки Федор оценил по десяти-бальной шкале в 9 баллов, вторую в 10 баллов, а потом панические атаки могли быть 8-7 баллов, последние полгода 4-5 баллов, но пугало уже само их наличие. Первая паническая атака возникла на мероприятии, где было много людей – ощущение толпы, из которой не выбраться. Потом тема многолюдности еще какое-то время присутствовало как внешний компонент триггера, запускающего паническую атаку. Позже уже паническая атака могла начаться и дома, например в сумерки или по дороге домой за рулем, когда он в машине один, и начинало смеркаться.
То есть у нас появилось 2 компонента внешнего триггера – сумерки и многолюдность. Хотя, важно отметить, что они не являются обязательными для появления панической атаки. Эти компоненты нам нужны не для переработки травматических эпизодов, а скорее для проверки в будущем после переработки – возникнет ли паническая атака, когда он в следующий раз окажется в ситуации, подобной той, при которой у него раньше возникали эти приступы.
С Федором мы вышли на первый детский эпизод, когда ему было 4 года, мама с папой сильно поссорились, папа ушел, мама заперлась в ванной, там рыдала, а потом затихла и не отзывалась на крик маленького Феди, как ему казалось, очень долго. Именно тогда у него возник этот ступор, холодный ужас черного цвета, запускающий с сейчас паническую атаку. Это было вечером, начались сумерки, за окном стемнело, Федя решил, что у него теперь нет ни папы, ни мамы.
Мы переработали все травматические эпизоды, которые вспомнил Федор, где у него возникала именно эта эмоция черного ужаса и это ощущение ступора во всем теле и вышли на ресурсе в настоящее время. И при этом важно было еще найти сильно беспокоящую его ситуацию, которая вызывала негативные эмоции, не разрешалась, была постоянно фоново присутствующей, и, возможно не очень осознавалась. Федор думал довольно долго, отвечая на вопрос: «Какая ситуация в его жизни не разрешается, его беспокоит, он не знает, что с этим делать, или не может ничего сделать – то есть ситуация находится не в зоне его контроля, но его касается и влияет на его жизнь?»
И оказалось, что уже почти два года назад в их организации сменилось руководство, с новым руководством он контакта не нашел, от него требуют решения задач, которые решить невозможно, людей, которые у него в подразделении работают, постепенно или сокращают или заменяют, его пока не трогают, но напряжение растет, его непосредственное руководство на прямые вопросы отвечает общими фразами. Уйти ему некуда, да и решиться уйти он не может. Два года назад его могли повысить, но внезапно произошла смена руководства организации, его не повысили, была тишина с томительным ожиданием и предвкушением неприятных перемен, тогда у него участились апанические атаки. Ситуация не разрешается, постоянно усугубляется. Когда Федор рассказывал о ситуации на работе, он все время вздыхал. Я спросила:
- Что с Вами происходит, когда вы думаете об этой ситуации?
- Я как будто не могу вдохнуть.
- Что мешает вдохнуть?
- Как будто на груди лежит тяжелая каменная плита.
- Это очень неприятно. Какого цвета это ощущение?
- Серого.
- Какая это эмоция?
- Не знаю. Может быть, вина.
- А в чем Вы виноваты?
- Я не могу повлиять на ситуацию с моими подчиненными, зарплата стала меньше, а цены растут, я виноват перед женой и детьми, что не могу пока изменить эту ситуацию. Я вообще не знаю, что с этим делать, - безысходность.
Далее мы работали с цепочкой эпизодов, где у Федора возникала тяжесть в груди серого цвета, «как будто каменной плитой придавило» – вина, которую запускал страх не исправиться, и что будет еще хуже – триггер, который нам удалось выявить. Там первым эпизодом оказалась ситуация в детском саду, где маленький Федя случайно уронил деревянную лошадку-качалку мальчику на руку, мальчик кричал, плакал, ему было больно. В группе было много детей – толпа и беспорядок – как в ситуации с многолюдностью на мероприятии, вызвавшей паническую атаку. Трехлетний Федя не знал, что делать, боялся, что его будут ругать, что воспитательница расскажет маме, что мама не будет его любить. После проработки цепочки эпизодов до сегодняшнего дня мы добавили к ресурсам уверенности в том, что все будет хорошо и защищенности, которые подключили, работая с триггером, запускающим панические атаки, ресурсы уверенности в том, что любят и компетентности. И это «коктейль» из четырех ресурсов позволил полностью справиться с ситуацией на работе. Она больше не вызывала вину и безысходность.
Проверка в будущем показала, что Федор не реагирует паническими атаками на сумерки и толпу. Отслеживая состояние клиента спустя день, три, дня, неделю, две недели, месяц, полгода после приема, я убедилась, что панические атаки его больше не беспокоят. Прошел год. Ни одного случая. Проблему удалось решить за один прием, понадобилось 2 часа, 15 минут.
Подобных случаев можно привести множество. Общее у них – это две цепочки травматических эпизодов, которые необходимо проработать, в первом раннем эпизоде каждой из которых возник компонент триггера, вызывающего на момент обращения приступы панической атаки.
В ситуации, когда клиент просыпается от панической атаки, триггер выявить, как правило не удается, мы имеем дело уже с симптомом. Причем если он многоступенчатый, то есть симптоматика переходит одна в другую, - например, подскочил от дыхательного спазма, когда передавило горло, потом началась тряска и жжение в груди, потом стук в висках, потом высокий пульс, сильный страх, ощущение безвыходности, потом дурнота-тошнота, то работаем мы с первой ступенью симптома, которую удалось отследить. И по той же схеме, описанной выше.
Ситуация с фантомными болями напоминает как раз тот случай, когда клиент просыпается от панической атаки. Не понятно откуда взялось. «Ни с того ни с сего». Мы также идем по двум цепочкам. И часто достаточно даже проработки двух ситуаций – самой боли и самого страшного воспоминания, которое беспокоит.
Но эта работа бывает эффективной в ситуации, когда у клиента есть определенность по поводу его новой жизненной ситуации. Если он потерял конечность – то у него есть протез, он научился или учится им пользоваться. Он понимает, чем он будет заниматься, когда научится пользоваться протезом, выпишется из госпиталя, больницы или реабилитационного центра, как он сможет работать, себя и свою семью обеспечивать, как относятся к ситуации члены его семьи. Если в каком-то из компонентов этой ситуации есть неопределенность, то с этим нужно проводить отдельную работу – общаться с женой или мамой, например, с самим клиентом на эту тему. Нужно выстроить образ будущего, в котором есть деятельность, которая устраивает, подходит по ценностям, дает стабильность, уверенность в завтрашнем дне. Нужно, чтобы клиент принял свою новую ситуацию, отсутствие органа или конечности, его замену или жизнь без органа, если это, например, ухо.
Работая с самой фантомной болью, мы перерабатываем ее доступными нам и подходящими для клиента способами. Здесь можно делать мое генеративное ДПДГ, или использовать терапевтические трансы, телесные техники для работы с болью. Я начинаю с ДПДГ и чаще всего этого оказывается достаточно. Но когда мы начинаем делать билатеральную стимуляцию, предлагая клиенту вспомнить боль, она как правило усиливается или ускользает. Если удается пройти через усиление – начинает снижаться. Здесь мы работаем короткими сессиями, как в классическом ДПДГ. Только глазами двигаем по всем направлениям по очереди, как я описываю в книге и других своих статьях. Если ускользает, пробуем снова получить доступ к боли и делаем другие движения глаз, пока не проработаем по всем направлениям. Важно выяснить, какие мысли приходят к клиенту, и постоянно напоминать ему, что нужно все мысли проговорить вслух, выпустить их из себя. Там есть и эмоции, могут быть ненормативные выражения, реакция на боль, все это важно проговаривать, пока боль полностью не отпустит в этой переработке.
И необходимо переработать беспокоящую ситуацию. В ситуации с участниками специальной военной операции это достаточно часто сам подрыв на мине, ранение, или процесс эвакуации с территории боевых действий. Или ситуация, когда погибли при нем его товарищи, еще какие-то страшные моменты, после которых он чувствует вину или стыд – они часто являются катализатором, если не главной причиной фантомных болей при лишении частей тела или органов или панических атак, если все части тела удалось сохранить, но развилось ПТСР.
Илья, 29 лет, лишился ноги ниже колена. На прием записала его девушка, он не верил, что психологи могут помочь «своими разговорами». Установили протез, он научился на нем ходить, но остались фантомные боли. Илья уже знает, где может теперь работать, будущая работа его более-менее устраивает. Но фантомные боли начинаются по ночам, почти каждой ночью, днем значительно реже – 1-2 раза в неделю. Интенсивность 7-8 баллов по десяти-бальной шкале. Боли прорабатывали, они сразу ускользали. Самыми «рабочими» оказались при движениях глаз диагональ право вверх – лево вниз и внизу право-лево. Там дольше всего перерабатывали и достигли снижения боли до 2 баллов. И нашли ситуацию, когда при нем погиб его близкий друг и несколько других ребят – его боевых товарищей, а он остался жив и чувствовал теперь себя виноватым. Перерабатывали несколько эмоций в разных цепочках: стыд, вину, обиду, страх, запускающий тревогу. Когда все переработали, и получили ресурсы уверенности в себе и жизнерабостности, Илья очень сильно устал и захотел спать. Работали онлайн, договорились, что он отключится и поспит. После этого мне напишет. Не написал. Написала сначала его девушка, что Илья спал 6 часов, а когда проснулся, чувствовал себя разбитым, но боли не было. Решили понаблюдать несколько дней. Девушка написала через три дня, что Илья чувствует себя лучше и болей пока не было. Ресурсы сработали, настроение у Ильи значительно улучшилось. Я попросила, если опять возникнут боли, сразу написать мне. Илья написал мне через полтора месяца, что болей больше не было ни разу, что он вышел на работу, у него все нормально. Может быть, и само прошло бы, а может, и я помогла. Но сказал: «спасибо». Я написала его девушке. Она очень благодарила, потому что у Ильи не только фантомные боли прошли, но и приступы агрессии и раздражительность, и «уходы в себя», которые вызывали у них раньше конфликты.
Были в моей практике значительно более тяжелые случаи работы с фантомными болями, когда человек лишился нескольких конечностей, или были проблемы с протезом из-за невром, или когда не подходил новый жизненный сценарий без ног или без рук, когда его бросила девушка на фоне его запоев, и т.д. И во всех этих случаях удавалось снять фантомные боли полностью, но это требовало более тщательного подбора метода работы, и убедиться в результативности работы можно было после того: как в жизненной ситуации появится определенность, которую клиент принял, и у него сформировался новый реальный «образ Я» и подходящий ему образ будущего. Этим всем аспектам работы нужно уделить внимание, это требует нескольких встреч, и результаты можно увидеть через некоторое время. И все компоненты работы срабатывают, если переработана сама боль и наиболее беспокоящая травматическая ситуация, потому что по принципу доминанты, к остальным этапам работы приступить невозможно, пока есть острое состояние с высокой интенсивностью переживания эмоции и болевого ощущения.
При работе с клиентами с паническими атаками, также на завершающем этапе происходит работа с «образом Я», то есть мы специально занимаемся формированием новой идентичности клиента, закрепляем новое ресурсное состояние на уровне личностного своеобразия, а также подбираем деятельность, которая вывела бы его на новый качественный уровень в жизни, и при этом была бы интересна и вызывала бы позитивные эмоции по интенсивности не меньшие, чем была интенсивность страха при панических атаках. Но об этом я уже писала в других статьях рубрики.
Инна Силенок - главный редактор, психолог, президент МОО РПП, член Союза писателей России, психотерапевт Европейского и Всемирного реестров, Мастер-тренер НЛП, эриксонианский гипнотерапевт, г. Краснодар.